經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫 在2020年如雨后春筍般出現(xiàn)的“惠民保”即將迎來規(guī)范。

經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者了解到，11月20日，銀保監(jiān)會(huì)向各銀保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)了關(guān)于征求《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知(征求意見稿)》意見的函，以規(guī)范這類業(yè)務(wù)的開展，提高參保群眾的保障水平。

根據(jù)相關(guān)征求意見函件，銀保監(jiān)會(huì)表示，保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵從商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，市場(chǎng)化運(yùn)作。按照經(jīng)營(yíng)可持續(xù)、風(fēng)險(xiǎn)可控的基本原則，合理制定保障方案、科學(xué)確定責(zé)任范圍。

同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合參保群眾實(shí)際醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)將目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，滿足參保群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。

銀保監(jiān)會(huì)還要求定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度：應(yīng)基于必要的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和費(fèi)率厘定，科學(xué)確定價(jià)格。保險(xiǎn)公司應(yīng)在承保前向?qū)俚劂y行保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)告保障方案。

在強(qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營(yíng)方面，銀保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和清晰的分析判斷。應(yīng)健全完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，運(yùn)用科技手段有效管控不合理費(fèi)用，提升運(yùn)營(yíng)管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

同時(shí)要求保險(xiǎn)公司嚴(yán)格履行產(chǎn)品說明義務(wù)，做好風(fēng)險(xiǎn)提示。對(duì)保障期間、保障責(zé)任、責(zé)任免除、理賠流程等關(guān)鍵信息進(jìn)行如實(shí)、充分告知。應(yīng)暢通咨詢投訴渠道，建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機(jī)制，維護(hù)參保人利益，并依法依規(guī)保護(hù)參保人信息。

此外，屬地銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的統(tǒng)籌，加大日常監(jiān)管工作力度，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，維護(hù)正常市場(chǎng)秩序，重點(diǎn)查處以下違規(guī)行為：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案；參與惡意壓價(jià)竟?fàn)?違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；拖賠惜賠；利用不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；泄露參保人信息或擅自用于其它用途等。