經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 丁文婷 上海報(bào)道 每周六，許澄都要踏上從家到上海進(jìn)行心理咨詢的往返路途。許澄家在江浙滬“包郵區(qū)”的一個(gè)地級(jí)市，從所在城市到上海虹橋站需要近2個(gè)小時(shí)，而從高鐵站到上海的一家心理咨詢機(jī)構(gòu)還需要1個(gè)小時(shí)。

為了趕上下午2點(diǎn)的心理咨詢，許澄通常在早上9點(diǎn)從家出發(fā)，做完咨詢回到家時(shí)，天通常已經(jīng)黑了。這樣的雙城咨詢?nèi)兆?，許澄已經(jīng)風(fēng)雨無阻地進(jìn)行了大半年，有很多堅(jiān)持不下去的時(shí)刻，但最讓她感到難以維系的是每次500元的咨詢費(fèi)用，加上往來的路費(fèi)等，許澄一個(gè)月花在咨詢上的錢要3000元，這幾乎占到了她每月工資收入的一半。“奢侈”“折騰”等諸多質(zhì)疑從父母等周遭親朋那邊涌來。

許澄并非不想在家鄉(xiāng)咨詢，但即使在人均GDP排名江浙滬前列的城市，許澄在這里也幾乎找不到靠譜的心理咨詢。

國(guó)內(nèi)一線城市一家精衛(wèi)中心的精神科醫(yī)生肖瑞告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，目前，心理咨詢因?yàn)榭杉靶院蛢r(jià)格因素在中國(guó)還屬于“貴族”式的治療方式，而一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“普惠性”心理咨詢則面臨著時(shí)間難約等困境。在肖瑞所在的醫(yī)院，心理咨詢的預(yù)約時(shí)間通常需要3個(gè)月到半年，最久的時(shí)候，咨詢的單子甚至被排到了2年后。

在2021年暢銷全網(wǎng)的《蛤蟆先生去看心理醫(yī)生》書評(píng)中，一位讀者這樣形容：因?yàn)樵彝サ膯栴}，我覺得自己從中學(xué)時(shí)就時(shí)常感到痛苦萬分，陷入情緒的困境，總想通過心理醫(yī)生撫平創(chuàng)傷。但那時(shí)受制于父母、受制于金錢。長(zhǎng)大后我留在家鄉(xiāng)工作，又不知道在哪能接受心理治療。蛤蟆先生得到療愈的過程可能啟發(fā)了包括我在內(nèi)的很多人，也讓我終于堅(jiān)定了想去看心理醫(yī)生的念頭。書本中，蛤蟆先生每周都穿過樹林，跨過小溪與心理醫(yī)生會(huì)面。但在現(xiàn)實(shí)生活中，看心理醫(yī)生的路途卻遠(yuǎn)比書本中還要難得多的多……

咨詢之荒

許澄在兩年前被確診焦慮癥后，每隔幾個(gè)月就要去市里的三甲醫(yī)院開藥。但她發(fā)現(xiàn)，盡管按時(shí)服藥，情緒仍時(shí)常將她拉入抑郁和焦慮的漩渦中，“朋友的安慰和時(shí)間是有限的，家人也并不能完全理解”，這讓她感到自己被困在了一個(gè)孤島上。許澄非常希望自己內(nèi)心困擾的問題和癥結(jié)能得到專業(yè)人士的幫助。

但在精神科就診，醫(yī)生通常只是簡(jiǎn)單地問一下癥狀和狀態(tài)，加上開藥的時(shí)間也就5分鐘左右，即使掛了專家號(hào)，醫(yī)生也只是和她多聊幾句。醫(yī)生告訴她，醫(yī)院無法給她提供心理咨詢，可能只能去市精神衛(wèi)生中心看看。但在精神衛(wèi)生中心，能預(yù)約的時(shí)間是上班時(shí)間，并且每周時(shí)間也無法固定。“這意味著，我需要每周請(qǐng)假進(jìn)行治療。”許澄只能放棄去醫(yī)院做心理咨詢的念頭。

在非一線城市的醫(yī)院里面，也不見得有正規(guī)的心理科室、心理咨詢師或心理治療師。“一般三甲醫(yī)院都有精神科或者叫心身科，但只有少部分醫(yī)院可以做心理咨詢，尤其在一些能級(jí)更低的城市，基本上只能選擇去當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心。”一位中部省會(huì)城市三甲醫(yī)院的精神科醫(yī)生表示，自己所在科室包括自己在內(nèi)只有兩位醫(yī)生。“我們這個(gè)城市的心理咨詢幾乎沒有怎么起步，我也不太了解去哪里可以做到心理咨詢”。

目前，在精神科門診中，絕大部分患者都是以藥物治療為主，僅有少部分患者可以獲得心理咨詢的治療。但肖瑞認(rèn)為，精神障礙疾病中，病程越輕對(duì)心理咨詢的需要程度就越高。比如對(duì)焦慮、抑郁、強(qiáng)迫的患者來說，藥物起到的是對(duì)癥治療的作用，而心理咨詢則是重頭戲。“患者有時(shí)候焦慮太難受，心理咨詢起效比較慢，藥物可以先緩解一下他的焦慮情緒，幫助心理咨詢能夠更順利地進(jìn)行下去”。在肖瑞看來，對(duì)這些患者而言，長(zhǎng)遠(yuǎn)來說，心理咨詢是最需要的治療。

醫(yī)院之外，心理咨詢機(jī)構(gòu)成了許澄唯一的選擇，但她發(fā)現(xiàn)，在家鄉(xiāng)可選的咨詢機(jī)構(gòu)少之又少。“在非一線城市尋找心理咨詢的途徑是比較少的，一些行業(yè)內(nèi)比較有名的咨詢機(jī)構(gòu)、咨詢師也主要聚集在大城市。”肖瑞表示，中國(guó)心理咨詢的發(fā)展時(shí)間比較晚，中國(guó)人比較缺乏對(duì)心理咨詢的了解，很多患者或者存在心理問題的人都沒有做心理咨詢的習(xí)慣，如果咨詢機(jī)構(gòu)去了這些二三線城市，是存活不下去的。

一家中部省會(huì)城市的兼職心理咨詢師表示，受到當(dāng)?shù)厥杖胨胶椭Ц赌芰Φ挠绊?，許多精神障礙患者或是有情緒困擾的人前來咨詢，但一聽價(jià)格每次500要做上10次，馬上不做了。“需求量擴(kuò)展不起來，服務(wù)的供給也就跟不上，公眾對(duì)心理咨詢都更加不了解，也不想去嘗試，這就導(dǎo)致了一個(gè)惡性循環(huán)”。

高價(jià)之困

“價(jià)格貴”也是許多有心理疾病或心理困擾的人尋求心理咨詢最大的阻礙之一。一般而言，新手咨詢師的報(bào)價(jià)在300元左右，而成熟咨詢師的價(jià)格通常在500元至1000元每50分鐘，有些則高達(dá)1000元以上。加上心理咨詢的起效相對(duì)較慢，少則5~6次，多則二十幾次，即使以500元這個(gè)較中位的價(jià)格計(jì)算，也需要花費(fèi)幾千元到上萬元不等。

但心理咨詢的價(jià)格很難降下來，因?yàn)樾睦碜稍儙熢诠ぷ髌陂g的花費(fèi)也同樣高昂，上述心理咨詢師介紹，心理咨詢師的職業(yè)生涯需要持續(xù)學(xué)習(xí)，持續(xù)投入培訓(xùn)費(fèi)用。壹心理《2021年心理健康行業(yè)年度報(bào)告》顯示，7成以上的咨詢師近一年的學(xué)習(xí)支出（培訓(xùn)、督導(dǎo)、個(gè)人體驗(yàn)等）超過1萬元，41%的咨詢師超過3萬元。隨著從業(yè)年限的增加，心理咨詢師每年的學(xué)習(xí)支出也在不斷提升，從業(yè)5000-10000小時(shí)的咨詢師中，一半以上每年學(xué)習(xí)支出超過3萬元，36%的人超過5萬元。

通常咨詢師在接待來訪者后需要進(jìn)行督導(dǎo)，因?yàn)樽稍儙熞矔?huì)遇到無法解決的問題，需要獲得更資深心理咨詢師的指導(dǎo)。同時(shí)，督導(dǎo)可以幫助“把關(guān)”來訪者所接受的心理咨詢是專業(yè)、有質(zhì)量的。“而進(jìn)行督導(dǎo)的費(fèi)用通常在一次400元以上。”上海某三甲綜合醫(yī)院心理科的心理治療師張莉表示，與此同時(shí)，咨詢師還需要不斷參加培訓(xùn)和個(gè)人體驗(yàn)，這都是不菲的花費(fèi)。她給自己算了一筆賬，自己在進(jìn)入醫(yī)院前，兩三年間的學(xué)習(xí)費(fèi)用就投入了20多萬元。另一位一線城市區(qū)精神?？漆t(yī)院心理咨詢師蔣瀟也表示，自己每月花在督導(dǎo)、個(gè)人體驗(yàn)和參加培訓(xùn)的費(fèi)用就在數(shù)千元，占到了收入的近一半。為了維持生活，自己只能下班后去機(jī)構(gòu)做兼職咨詢。“多的時(shí)候一個(gè)晚上會(huì)在機(jī)構(gòu)接3個(gè)咨詢個(gè)案”。

而對(duì)全職心理咨詢師來說，入不敷出的情況也并不少見。掛靠在機(jī)構(gòu)的咨詢師要由機(jī)構(gòu)抽成不同比例。一些實(shí)體機(jī)構(gòu)通常在50%左右，一些網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)比例更低一些，但咨詢師還需要額外尋找并支付場(chǎng)地費(fèi)用。這意味著500元一次的咨詢，咨詢師到手只有250元，且還需要自己負(fù)擔(dān)督導(dǎo)費(fèi)用，“如果全職做心理咨詢，那么咨詢師還要自己繳納社保等，所以許多全職咨詢師是非常艱難的。”蔣瀟說。

上述報(bào)告顯示，近5成的咨詢師年收入低于5萬元，超過6成的咨詢師年收入低于10萬元，年收入超過20萬元的咨詢師僅有18%。咨詢時(shí)數(shù)500小時(shí)以內(nèi)的新手咨詢師中，有85%左右年收入不足5萬元，即使是咨詢時(shí)數(shù)5000小時(shí)以內(nèi)的咨詢師中，年收入不足10萬元的比例仍占到一半。

這也是心理咨詢價(jià)格很難降下來的原因，蔣瀟介紹：“雖然有不少咨詢師愿意為經(jīng)濟(jì)困難一些的來訪者降低價(jià)格，但是幅度也非常有限。”這也意味著，如果想要尋求免費(fèi)或者是低價(jià)的心理咨詢，只能去學(xué)校和醫(yī)院。

矛盾之中

對(duì)于還未走出社會(huì)的學(xué)生來說，中小學(xué)和高等院校中，心理咨詢都為在校學(xué)生們免費(fèi)開放。2021年7月，教育部下發(fā)相關(guān)文件中更是要求，高校需要按師生比不低于1:4000的比例配備心理健康教育專職教師且每校至少配備2名，每所中小學(xué)至少要配備1名專職心理健康教育教師。但學(xué)校的心理咨詢師們也同樣面對(duì)著不小的矛盾和困惑。

楊楠是上海一所中學(xué)的心理老師，同時(shí)她的身份也是該校心理咨詢師，但令她感到矛盾的是，一學(xué)期下來，她為學(xué)生做心理咨詢的次數(shù)屈指可數(shù)，而且通常1-2次就結(jié)束了。一些學(xué)生的問題原本需要多次咨詢，但是由于拖堂和補(bǔ)課等原因，一周一次50分鐘的心理咨詢時(shí)間很難被保障。“一些學(xué)生的問題還是長(zhǎng)久存在的。”楊楠表示，有時(shí)候?qū)W生狀態(tài)不好的時(shí)候被帶到心理樓來，可能就是躺一會(huì)，休息一會(huì)兒。“但這給學(xué)生的只是照顧，而不是專業(yè)的心理咨詢服務(wù)”。

楊楠的大部分工作內(nèi)容都在心理課教學(xué)上，“學(xué)校的心理課程，比如挫折教育、情感教育等確實(shí)可以從一些教育性和發(fā)展性的角度去協(xié)助孩子們的心理成長(zhǎng)，對(duì)學(xué)生們的心理發(fā)展和成長(zhǎng)是非常有幫助。但可能對(duì)那些有心理問題的孩子來說幫助甚微”。

與此同時(shí)，楊楠的另一部分精力則被學(xué)校安排的一系列行政事務(wù)牽扯著。楊楠表示，包括上傳文件、組織校內(nèi)各種活動(dòng)等。心理老師作為“副科”老師，工作內(nèi)容也有些雜亂。

而在高校，心理咨詢中心的老師同樣被許多學(xué)校行政事務(wù)牽扯。一位南方某高校的心理咨詢中心老師告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，因?yàn)樾姓聞?wù)占據(jù)大量精力，學(xué)生咨詢量又非常大，中心不得不從校外聘請(qǐng)了一些兼職心理咨詢師為學(xué)生展開咨詢。即便如此，學(xué)校心理咨詢中心的咨詢也非常難預(yù)約。“如果你沒有在一開學(xué)就進(jìn)行預(yù)約，通常需要等1-2個(gè)月左右才能排上”。

另一大困擾在于學(xué)校咨詢的效果。多名曾經(jīng)在高校從事過心理咨詢的咨詢師介紹，大學(xué)中通常規(guī)定一個(gè)學(xué)期的咨詢次數(shù)不超過6-8次。這也就使得咨詢師傾向于使用短程焦點(diǎn)、認(rèn)知行為療法等更為短效的咨詢方式，能夠在短時(shí)間內(nèi)去處理一些學(xué)生的心理問題，比如改善學(xué)生的一些不合理的認(rèn)知。“但這樣的咨詢效果非常有限。”她表示，因?yàn)檫x擇怎樣的咨詢技術(shù)本該根據(jù)來訪者確定。“有學(xué)生可能現(xiàn)實(shí)生活中遇到了比較短暫的問題，比如考試失利或跟同學(xué)鬧矛盾，用短效的方式可以比較快地解決問題。但如果他的問題已經(jīng)積累較長(zhǎng)一段時(shí)間，用這種咨詢技術(shù)和方法是不適用的”。

同樣的束縛與困擾在一些醫(yī)院的咨詢中也會(huì)出現(xiàn)。張莉表示，醫(yī)院希望能達(dá)到快速解決病人癥狀的效果，會(huì)規(guī)定8-12次一療程。“要見效”，張莉?qū)⒋诵稳轂椋粋€(gè)病人帶著流血的傷口來到我面前，我傾向于把他傷口扒開清洗消毒，看看哪里出了問題，從根本上去醫(yī)治，但現(xiàn)在只能給他止血、包扎好就讓他離開。這也讓張莉陷入了矛盾，“應(yīng)該讓來訪者自己選擇，在他沒有準(zhǔn)備好面對(duì)心理創(chuàng)傷和痛苦時(shí)，如果我強(qiáng)硬按著他的頭讓他去面對(duì)這些，也是在滿足咨詢師的自我需要”。

而另一方面，心理咨詢科室的地位與待遇偏低也打擊了一部分醫(yī)院心理咨詢師的積極性。蔣瀟介紹，不僅是在綜合類醫(yī)院，即使在專業(yè)的精神衛(wèi)生中心，心理科也是非常邊緣的部門。由于沒有開藥物帶來的收益，心理咨詢科室績(jī)效通常墊底。“這相當(dāng)于花其他科室賺的錢，養(yǎng)著我們。”蔣瀟表示，工資與科室績(jī)效評(píng)分掛鉤，精神科系數(shù)是1，而心理科系數(shù)通常會(huì)更低，這意味著 蔣瀟和同事們的工資相對(duì)于醫(yī)院里其他人也要打個(gè)六七折。”

上海醫(yī)院咨詢費(fèi)用統(tǒng)一規(guī)定是110元/次，一半可以走醫(yī)保。咨詢師最后拿到手的錢只有幾十元，這遠(yuǎn)低于機(jī)構(gòu)的收費(fèi)，這也使得許多醫(yī)院里的咨詢師積極性并不高。肖瑞表示，其所在院的許多心理咨詢師都不愿意在本院接個(gè)案，寧可下班后在外面接。即使醫(yī)院三令五申，不允許心理咨詢師在外面接個(gè)案咨詢，也無法阻止。“這就導(dǎo)致了明面上還是有開放給公眾的服務(wù)，但實(shí)際上服務(wù)數(shù)量是比較少的”  。

而由于心理咨詢的私密性和特殊性，咨詢過程也很難監(jiān)督。作為一種深入的人際互動(dòng)，咨詢師的態(tài)度與投入程度也會(huì)對(duì)來訪者的咨詢效果造成影響，蔣瀟表示。同時(shí)，較低的咨詢回報(bào)也使得一些同事并不會(huì)去做例行的督導(dǎo)。因?yàn)獒t(yī)院并不會(huì)給咨詢師報(bào)銷督導(dǎo)的費(fèi)用，也不會(huì)要求。“自掏腰包，也全憑個(gè)人自覺”。

蔣瀟坦言，在他看來，來訪者無法得知咨詢師的經(jīng)驗(yàn)和背景也是一個(gè)問題，“醫(yī)院是隨機(jī)分配原則，你根本不知道自己會(huì)遇到怎樣的咨詢師，也無法挑選適合自己的咨詢師”。而咨詢師又在心理咨詢的關(guān)鍵，許多來訪甚至要換幾個(gè)才能找到適合自己的咨詢師。而這點(diǎn)在醫(yī)院的心理咨詢中，顯然也很難實(shí)現(xiàn)。

（許澄、肖瑞、張莉、蔣瀟、楊楠均為化名）