經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 姜鑫  “歷時(shí)兩年的重疾險(xiǎn)定義快要發(fā)布了，就目前征求意見情況來看，新定義會對男性更友好，舊定義會對女性更友好，可以新舊產(chǎn)品搭配配置，不排除新規(guī)出臺后舊產(chǎn)品停售，女性朋友可以提早安排”。

剛剛進(jìn)入十一月，保險(xiǎn)銷售顧問微信溝通推介愈發(fā)頻繁，在北京工作的趙倩（化名）捕捉到了保險(xiǎn)領(lǐng)域的一個(gè)新變化——重疾險(xiǎn)定義要進(jìn)行修訂，盡管尚不清楚重疾險(xiǎn)定義重疾發(fā)生率新規(guī)定的出臺意味著什么，但在與保險(xiǎn)顧問的溝通信息里，趙倩了解到可能不少保險(xiǎn)產(chǎn)品即將發(fā)生變化，新老交替時(shí)段，可以做出選擇。

11月5日，一直令趙倩感到疑惑的重疾險(xiǎn)定義修訂正式落地。經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者了解到，中國保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(以下簡稱“保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會”)與中國醫(yī)師協(xié)會(以下簡稱“醫(yī)師協(xié)會”)正式發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱重疾險(xiǎn)新定義)。與此同時(shí)，中國精算師協(xié)會發(fā)布了《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2020)》(以下簡稱“2020版重疾表”)。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者了解到，重疾險(xiǎn)定義的修訂建立了重大疾病分級體系，引入輕癥疾病定義；增加了病種數(shù)量，使其由25種增加至28種，與此同時(shí)根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展擴(kuò)展了部分疾病的內(nèi)涵。

而重疾表的修訂后一些疾病發(fā)生率發(fā)生變化，例如此前一直討論是否應(yīng)該繼續(xù)納入重疾范圍的甲狀腺癌則根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級。

不過，這些似乎并不是趙倩關(guān)注的問題，“新規(guī)出臺后，產(chǎn)品會有哪些變化，會不會降價(jià)，哪些更適合配置”才是其所關(guān)心的問題。

這似乎并不是一個(gè)有絕對答案的問題，有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，從價(jià)格上看，對于主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如果在相同保障責(zé)任的前提下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格略有下降，對于定期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會有明顯下降。“可以說各有利弊，建議新老結(jié)合搭配”，保險(xiǎn)顧問給出了上述建議。

一個(gè)需要像趙倩一樣計(jì)劃配置保險(xiǎn)的消費(fèi)者需要注意到，在重疾險(xiǎn)相關(guān)新規(guī)發(fā)布后新老切換階段，“炒停”是被禁止的行為。

重疾險(xiǎn)新定義重疾

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2007年至2018年這11年來，重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)超過3000余款，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前，重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%。

2007年，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，發(fā)布25種重疾定義規(guī)范，自此，保險(xiǎn)行業(yè)的重疾險(xiǎn)終于有了一套標(biāo)準(zhǔn)化定義。2013年，中國精算師協(xié)會根據(jù)重大疾病相關(guān)定義規(guī)范，組織行業(yè)首次編制了《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2006-2010)》，改變了過去保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)、準(zhǔn)備金計(jì)算等依賴國外經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)狀。加上當(dāng)時(shí)的監(jiān)管開放權(quán)限，費(fèi)率市場化，中國的保險(xiǎn)行業(yè)迎來了黃金發(fā)展期。但隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，舊規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求，需要加以修訂和完善。

同時(shí)，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，我國疾病譜及重疾發(fā)生率已發(fā)生較大變化。作為我國保險(xiǎn)業(yè)一類重要的險(xiǎn)種，重疾險(xiǎn)疾病定義是否科學(xué)合理，是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任的核心。在精算師協(xié)會副秘書長李勁松看來，目前行業(yè)重疾險(xiǎn)存量業(yè)務(wù)巨大，增量業(yè)務(wù)發(fā)展迅猛，若重疾發(fā)生率的變化不能及時(shí)在重疾表中得以體現(xiàn)，很可能產(chǎn)生準(zhǔn)備金無法覆蓋的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)修訂工作隨即開展，今年以來，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》、《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》先后向社會公開征求意見，重疾險(xiǎn)變化迎來臨門一腳。

新的規(guī)定發(fā)布后，重疾險(xiǎn)會發(fā)生哪些變化呢？

據(jù)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會秘書長商敬國介紹，本次重疾定義修訂的主要內(nèi)容包括：一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系；二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍；三是擴(kuò)展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。

具體來看，在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病。此前已經(jīng)在不少重疾險(xiǎn)中出現(xiàn)的輕癥正式被引入，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。“通過科學(xué)分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場發(fā)展實(shí)際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場行為”。

基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，新的修訂將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病；根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

值得注意的是，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，新修訂放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”。醫(yī)師協(xié)會副秘書長謝啟麟對記者表示，以前心臟手術(shù)只有開胸才能得到保險(xiǎn)賠償，其他的微創(chuàng)等臨床技術(shù)是不在保險(xiǎn)的賠付范圍內(nèi)的，但是重疾險(xiǎn)新定義就規(guī)定即便消費(fèi)者是采用微創(chuàng)技術(shù)等新的醫(yī)療手段也能得到保險(xiǎn)賠償，這大大地保障了消費(fèi)者的權(quán)益，畢竟現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)條件越來越好，越來越多的消費(fèi)者可以使用更好的治療手段和治療方案。

認(rèn)定更清晰 甲狀腺仍然可賠

“老產(chǎn)品甲狀腺是全部賠付的，而甲狀腺癌又是女性的高發(fā)疾病，這樣看來對女性很友好，適合在新規(guī)切換前購買”，甲狀腺癌的高發(fā)與賠付是保險(xiǎn)銷售顧問建議趙倩盡快配置的主要原因之一。

近年來隨著體檢的普及和對甲狀腺癌認(rèn)識的提高，甲狀腺癌的檢出確診率越來越高，導(dǎo)致甲狀腺癌在惡性腫瘤賠付金額中所占比重逐年上升；而甲狀腺癌治療費(fèi)用低、預(yù)后好，與其他惡性腫瘤有著明顯的區(qū)別；因此“將甲狀腺癌剔除重大疾病”的呼聲也越來越高，也正因?yàn)槿绱?，利用甲狀腺癌的變化也是不少公司推動產(chǎn)品銷售的“噱頭”之一。

但這次修訂沒有簡單的直接剔除甲狀腺癌，而是將它進(jìn)行了分級，并按照不同嚴(yán)重程度在重疾和輕癥中進(jìn)行賠付。“既剔除了預(yù)后較好的甲狀腺癌又兼顧了惡性程度高的甲狀腺癌重疾賠付，使重疾險(xiǎn)回歸保障本源，賠付醫(yī)療費(fèi)用支出高、影響生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾病，防止非嚴(yán)重疾病賠付率上升導(dǎo)致的保費(fèi)上漲。”一位保險(xiǎn)從業(yè)人士表示。

而對于家人的配置，保險(xiǎn)顧問給趙倩的建議是新規(guī)對男性更友好：“保監(jiān)會對重疾明確約定25種，其中有6種屬于核心重疾，例如重度惡性腫瘤，嚴(yán)重急性心肌梗死，嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥，嚴(yán)重男性腎衰竭，冠狀動脈搭橋手術(shù)，重大器官移植或造血干細(xì)胞移植手術(shù)。男性高發(fā)的是心血管方面的問題，過去存在急性心梗條款名稱跟疾病名稱不匹配，醫(yī)生認(rèn)為病人屬于急性心梗，但是保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)認(rèn)為沒有，這次新定義會把判定標(biāo)準(zhǔn)做了細(xì)化，需要滿足很多檢查數(shù)據(jù)，達(dá)標(biāo)才會獲賠。

一直以來，醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)關(guān)于疾病在認(rèn)定上的分歧是保險(xiǎn)理賠糾紛的一大誘因，而新規(guī)的一大改變就是引用了更加客觀權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)。

“盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明，也有利于減少理賠糾紛。”上述保險(xiǎn)從業(yè)人士表示，以大家普遍關(guān)注且修改較多的惡性腫瘤為例，新規(guī)要求名稱增加“嚴(yán)重”，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重程度在很大程度上避免宣傳誤導(dǎo)及普通消費(fèi)者對重大疾病缺乏了解導(dǎo)致的理賠爭議；強(qiáng)調(diào)并非所有惡性腫瘤都屬于重疾責(zé)任，診斷惡性腫瘤與重疾賠付不能劃等號。

“此外，還明確惡性腫瘤需經(jīng)組織病理學(xué)診斷，原定義中的病理診斷修改為組織學(xué)病理診斷，這就意味著脫落細(xì)胞、針吸細(xì)胞、體腔積液細(xì)胞等細(xì)胞病理學(xué)檢查的結(jié)果在理賠中會不被認(rèn)可。比如，甲狀腺癌進(jìn)行針吸病理檢查、肺癌進(jìn)行胸腔積液脫落細(xì)胞病理檢查，如果客戶沒有其他組織病理學(xué)檢查時(shí)，理賠人員應(yīng)該結(jié)合臨床確診依據(jù)、不做組織病理的原因、疾病治療方法、其他檢查結(jié)果綜合判斷客戶病情，避免由于專業(yè)知識不足導(dǎo)致的理賠糾紛”，上述保險(xiǎn)人士稱。此外，除ICD（疾病編碼）-10外引入形態(tài)學(xué)編碼《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3），明確交界性腫瘤不在保障范圍；確定除外TNM（惡性腫瘤國際臨床病期分類）為I期或更輕分期的甲狀腺癌；明確G1及以下分級的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤不在保障范圍。

“從幾種核心重大疾病定義修改來看，修訂后的疾病定義更嚴(yán)謹(jǐn)，理賠操作性更強(qiáng)，使用量化的客觀指標(biāo)、公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)代替主觀判斷和不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿枋?，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。這對于降低理賠投訴、訴訟和提升客戶滿意度都有積極的影響。”一家保險(xiǎn)公司高管表示。

保費(fèi)會降嗎？

重疾險(xiǎn)新定義之后，新產(chǎn)品多久會落地，保費(fèi)會降嗎？這是縈繞在趙倩心頭最大的疑問。

記者了解到，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接，新規(guī)范的過渡期設(shè)置到2021年1月31日，這也意味著，明年1月過后，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品都將需要按照新的定義和新的重疾發(fā)生率表設(shè)計(jì)。

對此，監(jiān)管也提出了明確要求。銀保監(jiān)會人身險(xiǎn)部副主任賈飆表示，重疾險(xiǎn)是我國保險(xiǎn)業(yè)一類重要的險(xiǎn)種，疾病定義是否科學(xué)合理是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任的核心，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項(xiàng)要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險(xiǎn)新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。三是要求各公司加強(qiáng)銷售管理，嚴(yán)禁借新老規(guī)范切換進(jìn)行銷售誤導(dǎo)，嚴(yán)禁炒作停售。

需要注意的是，此次新規(guī)范與舊規(guī)范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)。賈飆表示，國內(nèi)外未成年人專屬重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。因此，我們后續(xù)也將繼續(xù)加強(qiáng)未成年專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作，為消費(fèi)者提供更全面、更科學(xué)的疾病定義規(guī)范。

關(guān)于保費(fèi)是否會下降的問題，精算師協(xié)會負(fù)責(zé)人表示，影響重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的因素是多方面的，包括保障責(zé)任、利率、費(fèi)用率、重疾發(fā)生率等，不同產(chǎn)品對各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。本次重疾表修訂會影響未來新產(chǎn)品的重疾發(fā)生率，在曲線形態(tài)和發(fā)生率水平上較現(xiàn)行重疾表均發(fā)生了一定變化。從保護(hù)消費(fèi)者利益角度，本次修訂特別對風(fēng)險(xiǎn)邊際進(jìn)行了科學(xué)優(yōu)化。從價(jià)格上看，對于主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如果在相同保障責(zé)任的前提條件下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格會略有下降，對于定期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會有明顯下降。總體上看，重疾表修訂使重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格更加科學(xué)合理。