近日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，發(fā)布了按病組（DRG）和病組分值（DIP）付費2.0版分組方案。這是此前發(fā)布的DRG/DIP分組方案的升級版。

DRG/DIP是一種醫(yī)保支付方式。DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位確定醫(yī)保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據(jù)每年應支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費標準。

早在2021年11月，國家醫(yī)保局推出《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》。而在近日舉辦的博鰲亞洲論壇全球健康論壇第三屆大會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇介紹：“預計今年年底，能夠順利完成支付方式改革三年行動計劃的預期目標。”

這意味著，自2022年開始實施的DRG/DIP支付方式改革三年行動迎來實質(zhì)進展。黃心宇在大會上公布的醫(yī)保支付方式改革工作的成果顯示，截至目前，已有384個統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP支付方式改革，占比超過了90％，其中26個省份所有的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了支付方式改革的全覆蓋。改革地區(qū)中，192個地區(qū)采用了DRG支付，190個地區(qū)采用了DIP支付，天津、上海兩地區(qū)同時兼有DRG和DIP。

國家醫(yī)保局副局長李滔也介紹，通過醫(yī)保支付方式改革，我國基本形成多元復合的醫(yī)保支付方式格局。目前，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立并完善了總額預算管理，超9成的統(tǒng)籌地區(qū)已開展按疾病診斷相關分組/病種分值支付方式改革。改革地區(qū)參保人員個人負擔一年累計約減少215億元。

醫(yī)保支付改革的推進并非一帆風順，一說醫(yī)保支付方式改革就會與醫(yī)保控費自然而然連接在一起，但黃心宇表示，醫(yī)保支付方式的改革的出發(fā)點并非簡單的控費，這本質(zhì)上是體系化、系統(tǒng)化的工程，也是醫(yī)保支付當中一項重要機制。

黃心宇在回應“使用DRG支付會影響新技術的使用”時稱：“與按項目付費相比，任何的打包付費方式都會對醫(yī)療行為有一定的影響，但是通過合理的制度設計，可以給危重病人、急治病例、新技術、新項目留下一個出氣口。如果認為一些病例不適合納入病組付費，在規(guī)定的情況下，完全可以向當?shù)氐尼t(yī)保部門提出，經(jīng)專家審核之后可以調(diào)整支付方式，保證合理的醫(yī)療得到合理的補償?！?/p>

而在隨后的國家醫(yī)保局發(fā)布會上，也著重強調(diào)“特例單議”機制。據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的方案，針對因住院時間長、醫(yī)療費用高、使用新藥耗、新技術、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5％或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

黃心宇強調(diào)，特例單議機制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

另外，中國藥科大學教授李偉在博鰲論壇上分享其團隊調(diào)研成果時，也提到在醫(yī)保支付改革初期遇到的一些難點，比如點值稀釋、病組標準制定不合理等問題。而這也是醫(yī)保支付方式改革推進時，爭議較大的問題。

所謂點值即每個DRG病組的點數(shù)所對應的分值，每年年底醫(yī)保部門會根據(jù)各家醫(yī)院的總點數(shù)及點值分配醫(yī)保費用。李偉及其團隊調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“點值稀釋的問題并不是DRG制度本身存在的問題，而是DIP/DRG點數(shù)法會出現(xiàn)的問題。”“點值稀釋主要的原因是醫(yī)療機構過多增加服務量，但在此情況下醫(yī)保基金如果和去年相比沒有大幅度增加，就會導致劃分到每個疾病的點值被稀釋，分數(shù)值下降?！崩顐ソ忉尫Q。

除了點值稀釋之外，第二個難點是病組標準制定不合理?！拔覀兊牟〗M標準按照歷史數(shù)據(jù)法確定，而歷史數(shù)據(jù)法和實際費用臨床價值的不符之處主要體現(xiàn)在有的組付費標準虛高，另外有些組的標準過低?！?/p>

國家醫(yī)保局對DRG/DIP分組方案升級就是為了解決一線臨床執(zhí)行過程中反饋的問題。針對上述問題，最新發(fā)布的DRG/DIP分組方案2.0重點對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯(lián)合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰表示：“以血液學科為例，2.0版本將1.0版本的AG1的異體骨髓/造血干細胞移植拆分為兩種，分為AG1非同胞全相合異基因造血干細胞移植、AG2同胞全相合異基因造血干細胞移植合?！?/p>

按照DRG規(guī)則，一個病組就是一個付費標準。比如，此前，不同類型的疾病被劃分在同一個疾病分組內(nèi)，即便某個疾病的治療費用高昂，但是卻因為分組問題導致支付標準低，支付給醫(yī)院的費用和實際醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費用出現(xiàn)偏差。如今，不同疾病類型根據(jù)實際費用或其他科學標準重新劃分分組，支付標準更加合理。

除此之外，DRG2.0版在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，如開展耳鼻喉科和頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，分組結果兼顧各相關學科規(guī)律，同時升級了統(tǒng)計分析方法，引入麻醉風險分級。DIP2.0版則主要對病種結構和成組規(guī)則進行優(yōu)化、補充常見缺失病種。

黃心宇還在大會上透露，“目前，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)解決基本覆蓋面的問題，下一步就是提高醫(yī)保本身的績效?！本唧w步驟來看，黃心宇表示，首先要加強醫(yī)保對于支付方式改革本身推動的能力和水平，其次要不斷加強和醫(yī)療行業(yè)及衛(wèi)生主管部門之間的合作和協(xié)同，第三是要建立與醫(yī)務人員、醫(yī)療機構的溝通機制。

轉(zhuǎn)載來源：界面新聞 作者：唐卓雅