經(jīng)濟觀察報 記者 田進 作為首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院副主任醫(yī)師，楊藝十余年來從事昏迷促醒手術(shù)、神經(jīng)調(diào)控治療，以及網(wǎng)絡神經(jīng)外科相關(guān)基礎(chǔ)臨床研究。從醫(yī)多年期間，她見證了眾多慢性意識障礙（俗稱：植物人）患者的悲歡離合。

她說，植物人其實是一個比較邊緣的醫(yī)療群體。在醫(yī)院主流的治療體系中，并沒有把植物人作為主要的看病對象。面對植物人長期又高昂的花費，很多經(jīng)濟條件一般的家庭，只能砸鍋賣鐵或通過社會籌款、捐款來維持治療?；颊呒覍俚目醋o強度，精神和經(jīng)濟壓力是正常人難以想象的。

即使經(jīng)歷漫長的煎熬，幾乎每一個患者家屬都會問出那句“還能醒來嗎”？面對這樣的提問，楊藝總是難以給出一個“合情合理”的準確答案。

在植物人促醒方面，楊藝所在的團隊一直走在國際國內(nèi)前沿。例如，作為國內(nèi)較早開展腦深部電刺激（DBS）治療意識障礙的團隊，楊藝回顧性地分析了在2011年7月到2021年12月期間收治的慢性意識障礙患者。研究數(shù)據(jù)顯示，DBS調(diào)控治療組半年有效率13.5%，一年有效率32.4%；對照組半年有效率3.0%，一年有效率4.3%。說明神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療還是明顯的加速和改善了植物人的促醒。

在這樣的背景下，哪些植物人患者應該尋求這樣的治療？究竟有多大的概率能醒來？治療需要面對多大的支出？護理康復需要在哪些方面額外注意？植物人所在的家庭應該如何面對這樣的困境？

針對以上問題，經(jīng)濟觀察報近期專訪了楊藝，她同時擔任中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)損傷與修復分會腦網(wǎng)絡學組副主委、中國女醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會常委、中國神經(jīng)科學學會意識與意識障礙分會委員等職位，入選了腦計劃青年科學家項目，北京市科技新星計劃等，曾獲中國人民解放軍個人三等功，全國巾幗建功標兵等榮譽稱號。

|對話|

經(jīng)濟觀察報：日常哪些疾病、因素最容易導致植物人？

楊藝：植物人是俗稱，醫(yī)學里稱之為慢性意識障礙，主要指重型腦損傷人群，包括外傷、腦出血、腦梗塞、缺血缺氧性腦病等造成昏迷超過28天以上的患者。這類患者，人一般都能自主睜眼，有比較清楚的睡眠-清醒周期，但對自身和外界環(huán)境沒有反應或反應很差。

目前，造成慢性意識障礙主要有三大類因素。

第一大類是腦卒中。隨著年齡增長、血管條件變差、血壓過高等因素容易突發(fā)腦卒中。如果出血量大，或腦梗面積大導致腦疝，就容易造成植物狀態(tài)；第二類是外傷導致。因為醫(yī)療技術(shù)逐漸發(fā)展，遭遇頭部摔傷、車禍外傷等患者，很大程度上生命能夠挽救，但若頭部損傷太嚴重會導致意識喪失狀態(tài)；第三類是缺血缺氧性腦病。大部分是由于呼吸心跳驟停，少部分是由于窒息或者一氧化碳中毒等原因。這一類病因占的比例較少，但治療起來難度也比較大。

從預防角度來看，后兩類可預防性比較低。針對卒中造成的腦損傷，更多只能從預防原發(fā)病的發(fā)生出發(fā)，如高血壓、高血脂、血管畸形等。即使原發(fā)病發(fā)作導致腦卒中，大部分患者只會造成中度或輕度腦損傷，不會導致植物狀態(tài)。當然，損傷程度也與發(fā)病后搶救的時間、治療措施、腦保護手段等有關(guān)。

國際的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，意識障礙發(fā)病率是（0.2-6.1）/10萬，真實的發(fā)病率估計在國內(nèi)更高，這也意味著，每年國內(nèi)約產(chǎn)生近10萬-15萬慢性意識障礙患者。

經(jīng)濟觀察報：針對慢性意識障礙群體，目前國內(nèi)有哪些方法去治療和促醒？

楊藝：在國內(nèi)，經(jīng)過十多年的知識體系的推廣以及醫(yī)療技術(shù)進步，各級醫(yī)療機構(gòu)對植物人的系統(tǒng)性治療認知還是比較清楚的。慢性意識障礙患者的治療主要分成三個層次。

第一層次是意識障礙患者生存的基本面，就是基礎(chǔ)護理。植物人患者需要通過鼻飼來進行營養(yǎng)支持，同時要預防肺炎、褥瘡、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥，維持患者身體的正常功能。這樣患者才能有基本生命功能和基本生活質(zhì)量的存活下去，這是一切促醒治療的基礎(chǔ)。

第二個層次是神經(jīng)系統(tǒng)及全身功能的康復?？祻褪且粋€更整體、更綜合的治療，能幫助大腦跟軀體或周圍的環(huán)境（聲光電磁熱等感覺）建立聯(lián)系，讓患者主動或被動的產(chǎn)生神經(jīng)反饋和輸出，從而幫助患者醒過來。但不同級別和專業(yè)傾向的醫(yī)院，能做到的康復項目不盡相同，包括視聽觸嗅感官刺激、肢體按摩、主動被動運動、生物電刺激等等，都能給患者帶來中樞神經(jīng)和肢體功能的恢復。

第三個層次是針對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控治療，目的就是讓植物人醒來。此處又分為無創(chuàng)治療和植入性手術(shù)治療。無創(chuàng)治療比較溫和。包括高壓氧、經(jīng)顱磁刺激、直流電刺激。原理是給患者提供更豐富的皮層及外周神經(jīng)興奮，增加皮層-皮層之間的連接和信息通訊，幫助患者促醒。植入性治療則需要做手術(shù)，目前主要有腦深部電刺激（DBS）、脊髓電刺激（SCS）、迷走神經(jīng)刺激（VNS）三大類治療。原理是把電極通過手術(shù)直接作用于子丘腦、脊髓、迷走神經(jīng)，通過刺激神經(jīng)環(huán)路的關(guān)鍵節(jié)點，啟動神經(jīng)環(huán)路，達到促醒的目的。

經(jīng)濟觀察報：第三個層次針對腦部的治療，有多大概率能讓植物人醒過來？

楊藝：一些慢性意識障礙患者在一段時間后可能自己醒來，是因為大腦損傷后，主要的神經(jīng)環(huán)路和關(guān)鍵節(jié)點沒有損害，只是一部分神經(jīng)細胞不工作，但保留有接收信息和加工信息的功能，神經(jīng)環(huán)路的孤島之間缺少興奮性連接。當刺激強到一定程度，可以加速神經(jīng)細胞之間的信息通訊，從而使神經(jīng)網(wǎng)絡逐漸恢復工作，患者就能醒過來。

理論上，植入性神經(jīng)調(diào)控治療能夠更快地作用在神經(jīng)細胞，提高興奮性，啟動殘余意識的網(wǎng)絡，讓它更快、更早地恢復工作，這樣患者也能更早醒來。但短期植入治療大概在2-3萬元左右，長期植入性治療的費用在10萬-20萬元不等，并不是適用于所有植物人群體。

針對目前最受關(guān)注的植入性神經(jīng)調(diào)控治療，經(jīng)過各種評估、篩選（包括查結(jié)構(gòu)、功能、反應性以及網(wǎng)絡連接等），只有約30%的慢性意識障礙患者適合這種手術(shù)。即便是篩選合適的患者，手術(shù)后真正的促醒率大概也只有不到40%。

經(jīng)濟觀察報：你提到第二個層次康復治療讓患者醒來需要較長時間，有準確的時間線嗎？

楊藝：首先，第一層基礎(chǔ)護理是保證植物人生活質(zhì)量和生存周期的最基礎(chǔ)條件，如果得不到很好地護理看護，植物人可能很快就會因營養(yǎng)不良或各種各樣的并發(fā)癥去世，這是最后的那一條線。而基本的護理和看護是一個很龐大的工程，即便有護工幫助，患者家屬的看護強度也是正常人難以想象的。

其次，一些慢性意識障礙患者，本身就具有恢復的潛力，而且保有殘余意識，只是連接和神經(jīng)興奮性變差，那么通過自下而上、自上而下的康復治療訓練，就有讓他們醒來的機會。理論上來說，何時能醒來沒有準確的時間點，醒和不醒只取決于患者大腦保留殘余意識的程度，如果“電路板”大部分保存完好，不管多久，都有醒來的可能性。世界范圍，有不少昏迷超過十年后再次醒過來的植物人案例。

經(jīng)濟觀察報：患者“電路板”損壞程度一開始就能判別嗎，這是否與醒來的概率緊密相連？

楊藝：我們團隊的殘余意識客觀評估體系已經(jīng)非常完備，國外也有針對意識損害程度的系統(tǒng)性評估的臨床研究。我們在國內(nèi)較早用各種方法開展評估，包括功能性磁共振、靜息態(tài)腦電、誘發(fā)電位等檢測方式。對于一些復雜病情的慢性意識障礙患者，還可以采用PET葡萄糖代謝顯像。這些方式都可以幫助評估度患者的殘余意識保留程度，以及腦網(wǎng)絡的連接情況。

也可以據(jù)此來評估患者未來可能醒來的概率。但現(xiàn)在預測準確率還有限，準確率約80%。隨著經(jīng)驗的積累，通過客觀指標的系統(tǒng)性綜合評價，大概率能夠提前預知慢性意識障礙患者未來能不能醒、能醒到什么程度。

醒來后，確實有一部分患者能夠回歸家庭，但能夠恢復到自理的患者比例不超過10%?；蚨嗷蛏贂粝乱恍┖筮z癥，比如智力程度受影響、語言能力受影響（控制語言區(qū)域的腦部損傷）、運動能力受影響（運動皮層損傷）等。完全像正常人一樣回歸工作生活的案例存在，但并不像電視劇能完全回到以前一樣。

經(jīng)濟觀察報：針對慢性意識障礙患者的康復治療，每年需要的花費有多大？

楊藝：從發(fā)病當時的搶救手術(shù)開始算起，很難判斷患者需要的手術(shù)花費，因為每個人的情況和環(huán)境不一樣。

手術(shù)結(jié)束，從進入昏迷狀態(tài)開始算，ICU每天的花費至少在5000元以上；如果一個月后轉(zhuǎn)入普通病房，進入穩(wěn)定的慢性意識障礙狀態(tài)，不做任何復雜治療，只是在醫(yī)院進行基礎(chǔ)護理和治療，花費在3萬-10萬元/月不等。這是必須的基礎(chǔ)花費，如果再加修補、促醒治療等增效的手術(shù)，一般手術(shù)負擔都在5萬元以上，復雜的神經(jīng)調(diào)控手術(shù)都在10萬元以上。這只是非常保守的估計。目前普遍來看，治療的強度和漫長治療過程當中的諸多選擇，很大程度由患者家庭的經(jīng)濟基礎(chǔ)決定。

經(jīng)濟觀察報：為什么會出現(xiàn)植物人在各大康復醫(yī)院來回周轉(zhuǎn)的問題？

楊藝：慢性意識障礙患者其實是一個比較邊緣化的醫(yī)療群體。在醫(yī)院主流的治療體系中，都沒有把植物人作為主要的看病對象。

首先，很多三甲醫(yī)院對于病床周轉(zhuǎn)率有指標要求，但植物人的康復治療需要持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，短時間內(nèi)不會馬上看到明顯的治療效果。因此從管理角度而言，他們是在占用醫(yī)療資源。所以患者家屬只能采取在不同醫(yī)院周轉(zhuǎn)的方法，可以嘗試不同的治療方案，也可以應對相關(guān)政策。

經(jīng)濟觀察報：參照國際其他國家，在植物人長期護理方面，國內(nèi)還需要在哪些方面發(fā)力？

楊藝：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和技術(shù)的進步，大家不斷追求更高的生存質(zhì)量。如果一個家庭因為有植物人成員，其他家庭成員就不能夠過正常的生活，肯定不科學、不符合生命和家庭的大倫理。

別于國內(nèi)，個別歐洲國家有安樂死法——被證實處于植物狀態(tài)且沒有意識跡象的患者，經(jīng)過一系列嚴格程序后，可以實行撤除營養(yǎng)支持的方法。從東方傳統(tǒng)觀念來看，還是比較殘忍，絕大部分家庭肯定不會輕易放棄，針對慢性意識障礙患者的撤出治療在中國不適用。

在歐美一些國家，康復中心數(shù)量龐大?？祻椭行氖仟毩⒔邮栈颊呖叼B(yǎng)和康復治療的機構(gòu)，以維持生命體征、提高生活質(zhì)量，減少和預防并發(fā)癥為目標。康復中心很少給予過多的手術(shù)、藥物治療，主要提供營養(yǎng)支持、提高身體機能、提高生活質(zhì)量，這一類中心在國內(nèi)還是很缺。

一個好的現(xiàn)象是，最近幾年國內(nèi)出現(xiàn)越來越多的小型康復醫(yī)院，并且一些康復機構(gòu)也能實現(xiàn)醫(yī)保報銷，這類康復醫(yī)院對于植物人而言是更輕松的選擇。

還有一個解決渠道是，如果未來能有更多專業(yè)的護理看護人員，也能大大減輕家庭的護理負擔。專業(yè)護理人員在護理知識、護理效果、高效率操作上肯定好于普通人，這樣家庭成員也能無后顧之憂的回歸正常的社會工作。

經(jīng)濟觀察報：在搶救的手術(shù)過程中，如果患者被判定大概率進入植物狀態(tài)，患者家屬、醫(yī)院或患者的生前預囑能否選擇提前結(jié)束患者的生命？

楊藝：在挽救患者生命的關(guān)鍵時刻，醫(yī)生肯定會如實告訴患者家屬治療的方案和積極治療的結(jié)果，即便是最終會變成植物狀態(tài)。醫(yī)生首先是從技術(shù)層面全力救治，再次是對預后有專業(yè)的判斷，但不會有選擇的態(tài)度。在我們接觸到的患者家屬群體中，在那個時間節(jié)點，很少有放棄的。

我個人認為，在中國復雜深刻的醫(yī)患關(guān)系背景下，即使未來面臨植物狀態(tài)，是否繼續(xù)救治也可能很難受生前預囑的約束和限制。判斷是否繼續(xù)救治，從醫(yī)生的角度來說，目前還是由醫(yī)療制度決定，很難由患者生前主張來決定。選擇死后器官捐獻，或搶救時刻不做創(chuàng)傷性的處理，醫(yī)生可以遵照生前預囑以及家屬的意愿。