李佩珊

一部講述止痛藥奧施康定如何引發(fā)阿片類藥物危機(jī)的美劇《成癮劑量》正在流行。這是一個(gè)受歡迎的大眾故事：它的核心講述了實(shí)現(xiàn)了“美國(guó)夢(mèng)”的薩克勒家族是如何主導(dǎo)一家勢(shì)力龐大的制藥企業(yè)——普渡藥業(yè)，在和醫(yī)療系統(tǒng)、政府的沆瀣一氣下，在幾十年間造成大規(guī)模美國(guó)普通民眾藥物濫用、上癮和一系列相關(guān)社會(huì)危機(jī)。

然而，在受歡迎的大眾故事背后，往往有著“月之暗面”：為了加劇戲劇沖突，劇中主要的幾位“受害者”，包括一位醫(yī)師，都被刻畫成無(wú)辜地按處方服藥后上癮的，這增強(qiáng)了普渡藥業(yè)的罪大惡極。事實(shí)上，根據(jù)美國(guó)藥物濫用和精神健康服務(wù)管理局 (SAMH－SA)2015年度報(bào)告，近80%的阿片類藥物成癮者一開始并沒(méi)有因?yàn)樘弁传@得處方接觸到阿片類藥物，而是從家人或者朋友處非法獲得的。這些年輕人大半是出于娛樂(lè)的目的，阿片類藥物可以在大腦中產(chǎn)生大量的多巴胺。

劇中僅僅讓“20%的處方成癮者”的形象被展示了，這當(dāng)然不能洗刷普渡藥業(yè)明知奧施康定引發(fā)上癮問(wèn)題卻為了巨大商業(yè)利益而頻頻否認(rèn)和滅火的罪惡，但對(duì)于仍舊需要阿片類藥物進(jìn)行疼痛管理的慢性疼痛患者而言，這種將止痛藥和癮君子形象聯(lián)系起來(lái)所引發(fā)的大眾恐懼，造成的壓力很可能讓他們無(wú)法再獲得藥物。對(duì)于未尋求診斷和治療的癥狀者而言，擔(dān)憂和羞恥可能會(huì)讓他們諱病忌醫(yī)、忍受疼痛，而這對(duì)于他們的健康乃至生命而言，都可能是非常糟糕的選擇。未經(jīng)干預(yù)的慢性疼痛患者的自殺率相當(dāng)之高：在美國(guó)2003年至2014年間12.3萬(wàn)人的自殺人群中，9%的人曾受慢性疼痛。(《內(nèi)科學(xué)年鑒》2018年10月，ChronicPainAmongSuicideDece－dents,2003to2014:FindingsFromtheNationalViolentDeathReportingSystem)這正是權(quán)威醫(yī)療專家們對(duì)阿片類危機(jī)最擔(dān)憂的問(wèn)題，人們將因?yàn)榭謶郑匦禄氐饺淌芴弁吹暮诎禃r(shí)代。

而根據(jù)《中國(guó)疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》，中國(guó)慢性疼痛患者超過(guò)了3億人，并以每年1000萬(wàn)至2000萬(wàn)人的速度快速增長(zhǎng)，但目前僅有一線城市少數(shù)醫(yī)院開設(shè)了單獨(dú)的疼痛專科。

我們和疼痛之間的距離，像我們與惡的距離一樣值得思考和重新認(rèn)識(shí)。

宏觀層面看，人類認(rèn)識(shí)到疼痛不是恥辱，疼痛不僅和身體相關(guān)，也和心靈相關(guān)，并且應(yīng)當(dāng)?shù)玫街委?，背后正是個(gè)體性的萌發(fā)和彰顯，意味著現(xiàn)代性來(lái)之不易的到來(lái)。我們不僅應(yīng)該學(xué)習(xí)到疼痛是一種疾病，同時(shí)也該意識(shí)到，這是一種和社會(huì)問(wèn)題之間有著復(fù)雜關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)性疾病，正如哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)人類學(xué)者凱博文所說(shuō)的，權(quán)力的“地方場(chǎng)景”是人類心靈痛苦的社會(huì)根源，其“軀體化”造成了身體上難以醫(yī)治的慢性疼痛。因此，要解決大規(guī)模的個(gè)體慢性疼痛，還要關(guān)注個(gè)體所遭受的不平等并尋求相應(yīng)的社會(huì)變革之道。

微觀來(lái)看，疼痛領(lǐng)域的專家們已經(jīng)用“疼痛管理”取代了“疼痛控制”，這意味著對(duì)于疼痛患者而言，忍受或者消除疼痛不再是他們的目標(biāo)，取而代之的是該學(xué)會(huì)如何和疼痛相處，找回對(duì)自己生活的控制權(quán)。其中最關(guān)鍵的方法，是主動(dòng)接受更正確和完整的疼痛教育，另外，體育運(yùn)動(dòng)、獲得人際交往支持同樣相當(dāng)重要。

大眾之怕：因“止痛”引發(fā)的“上癮”

大眾對(duì)于止疼藥的恐懼，是被阿片類藥物濫用危機(jī)所引發(fā)的。這是一場(chǎng)在美國(guó)延綿了二十多年，仍未結(jié)束的危機(jī)。2017年，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)特朗普曾發(fā)表講話，強(qiáng)調(diào)美國(guó)阿片類藥物濫用成災(zāi)，宣布全國(guó)進(jìn)入公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)。但幾年后，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年4月至2021年4月期間，美國(guó)藥物過(guò)量死亡人數(shù)仍超過(guò)10萬(wàn)，其中大部分死于阿片類藥物。

止痛藥和上癮的歷史，曾經(jīng)彼此交纏在一起。整個(gè)19世紀(jì)，鴉片制劑是治療受傷引起的急性疼痛和復(fù)發(fā)性疼痛(如頭痛或牙痛)的標(biāo)準(zhǔn)療法。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，針筒注射劑和咳嗽藥海洛因的發(fā)明，讓年輕的美國(guó)人發(fā)現(xiàn)了將止痛藥壓成粉末吸食或者注射能提供無(wú)與倫比的多巴胺快感，出于娛樂(lè)目的的濫用和上癮乃至過(guò)量死亡發(fā)生了。街頭上“癮君子”數(shù)量的爆發(fā)，讓醫(yī)學(xué)界極度擔(dān)憂，這促成了《哈里森麻醉品法案》（HarrisonNarcoticAct.）在1914年頒布。自此，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，阿片類藥物被管制。

潘多拉的魔盒被暫時(shí)關(guān)閉了。但在20世紀(jì)70年代以后，醫(yī)學(xué)界開始對(duì)安寧醫(yī)療增加重視，阿片類藥物成為晚期病人的最終撫慰并獲得了世衛(wèi)組織的承認(rèn)。之后，美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)發(fā)起“疼痛，作為第五個(gè)生命體征”的運(yùn)動(dòng)，倡導(dǎo)人們重視慢性疼痛。1995年，普渡藥業(yè)所研發(fā)生產(chǎn)的奧施康定（OxyContin）經(jīng)過(guò)美國(guó)食品和藥物管理局 (FDA)的批準(zhǔn)正式上市。它被譽(yù)為醫(yī)學(xué)上的突破：奧施康定是第一種羥考酮的緩釋制劑，據(jù)稱藥效可以達(dá)到12小時(shí)，被寄予治療慢性疼痛的眾望。

羥考酮，作為在化學(xué)結(jié)構(gòu)上接近海洛因的半合成阿片類成分，其效力是嗎啡的兩倍。這種強(qiáng)大的效力曾經(jīng)讓醫(yī)生們對(duì)其成癮性非?？謶?，只愿意將其運(yùn)用于急性的癌癥疼痛和臨終安寧治療中。而奧施康定的藥效釋放緩慢，它的濫用風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為會(huì)比其他阿片類藥物低得多，因此被批準(zhǔn)用于慢性疼痛。

“奧施康定藥片所提供的延遲吸收機(jī)制，被認(rèn)為能減少藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)。”FDA批準(zhǔn)普渡藥業(yè)在藥瓶的標(biāo)簽中使用了這行字，而類似的陳述從未出現(xiàn)在之前類似的麻醉類管制藥品的說(shuō)明中。來(lái)自官方的“背書”，預(yù)示了奧施康定上市后的一帆風(fēng)順。作為“重磅”藥物，據(jù)報(bào)道，奧施康定為普渡藥業(yè)帶來(lái)了約350億美元的收入。

然而，奧施康定拉開了阿片類藥物危機(jī)的黑暗閘門：上世紀(jì)90年代末，大量的上癮和濫用就已經(jīng)出現(xiàn)。這場(chǎng)危機(jī)最先出現(xiàn)在阿巴拉契亞地區(qū)。這片地區(qū)包括佐治亞州北部、亞拉巴馬州北部和密西西比州北部一帶，是美國(guó)傳統(tǒng)的煤礦和林業(yè)區(qū)，擁有大量從事重體力勞動(dòng)的工人們。

阿巴拉契亞地區(qū)正是普渡藥業(yè)拿到FDA“背書”后進(jìn)軍的第一站。普渡從連鎖藥店、保險(xiǎn)公司購(gòu)買了處方檔案，獲取了在哪些城鎮(zhèn)醫(yī)生開出了最多止痛藥處方的信息，尋找那些貧困程度嚴(yán)重、缺乏教育和機(jī)會(huì)的社區(qū)，資源接近耗竭、有大量受工傷長(zhǎng)期折磨的患者的阿巴拉契亞地區(qū)無(wú)疑正中紅心。一旦確定目標(biāo)，普渡的醫(yī)藥代表們便會(huì)殷勤地去拜訪這些鄉(xiāng)村醫(yī)生，說(shuō)服他們多多開出奧施康定的處方，如《成癮劑量》中芬尼克斯醫(yī)生（Dr.SamuelFinnix）所經(jīng)歷的那樣，他們會(huì)為醫(yī)生提供免費(fèi)的餐會(huì)派對(duì)，以及劇中未提到的數(shù)不清的小好處：感恩節(jié)的火雞，甚至給油箱加滿油。

奧施康定的效力強(qiáng)，滿意度很高，短期處方的價(jià)錢也很便宜，這些鄉(xiāng)村醫(yī)生開始相信他們?cè)趲椭徑庳毟F的人們的疼痛。很不幸，“奇效”伴隨著耐藥性而來(lái)，從藥物依賴再發(fā)展到上癮。后來(lái)的政府調(diào)查文件中揭露了這種上癮機(jī)制：奧施康定的藥效并不能維持宣稱的12小時(shí)，即使遵醫(yī)囑服藥的病人也不得不縮小服藥間隔，不然就會(huì)承受巨大的疼痛感波動(dòng)，間接使得劑量提高，促使上癮的風(fēng)險(xiǎn)增高。普渡發(fā)明了“假性成癮”一詞來(lái)應(yīng)對(duì)，意即，病癥沒(méi)有根治才讓病人仍舊需要藥劑，順勢(shì)便推出了加大劑量版的藥片：從10mg、20mg直到80mg、160mg。

這樣的濫用在阿巴拉契亞地區(qū)蔓延開來(lái)?！冻砂a劑量》的原著，《毒癮：讓美國(guó)成癮的毒販、醫(yī)生和制藥公司》（Dopesick:Dealers,Doctors,andtheDrugCompanythatAddictedAmerica）的作者貝絲·梅西（BethMacy）寫道，她采訪的第一個(gè)小鎮(zhèn)警察說(shuō)，他很容易在走在街上的鎮(zhèn)民們的襯衫上，發(fā)現(xiàn)橙色和綠色的污漬。橙色是奧施康定40mg的釋緩層的顏色，綠色則是80mg釋緩層的顏色。這些濫用藥物的人們將藥品含在嘴里來(lái)軟化釋緩層（讓人聯(lián)想起《魷魚游戲》中椪糖游戲的小技巧），然后將軟化了的釋緩層在襯衫上磨蹭掉。這樣，他們就可以更快地一次性獲得整片藥品能夠提供的快感。這些濫用者也學(xué)會(huì)了將奧施康定研磨成粉并且吸食它——和吸食海洛因的方法異曲同工。

奧施康定成為了“鄉(xiāng)村海洛因”。而人們真正認(rèn)識(shí)到這發(fā)展成為了一場(chǎng)危機(jī)，來(lái)自犯罪率的直線上升。在犯罪率相當(dāng)?shù)偷钠届o小鎮(zhèn)上，人們開始搶劫、毀壞公共設(shè)施，甚至出現(xiàn)了謀殺。上癮者闖進(jìn)了擺放著奧施康定藥瓶的房屋，甚至不惜殺死房屋主人。

對(duì)奧施康定這類處方阿片類鎮(zhèn)痛藥的上癮，很容易升級(jí)為毀滅性更高的阿片成癮，例如海洛因上癮。根據(jù)2014年發(fā)表在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的期刊《精神病學(xué)紀(jì)要》（JAMAPsychiatry）的一篇論文，75%接受了海洛因戒斷治療的人，是從濫用止痛藥開始的。這篇論文也指出，促使人們從處方類阿片類藥物轉(zhuǎn)向海洛因的重要原因，并不是因?yàn)楹笳吣芴峁└鼜?qiáng)烈的快感體驗(yàn)，而是因?yàn)樗忍幏桨⑵愃幬锔菀撰@得。兩者的混合使用，也讓死亡更容易發(fā)生。

這幾乎正是《成癮劑量》中小鎮(zhèn)年輕礦工貝琪（Betsy）悲慘生涯的寫照：對(duì)奧施康定的上癮，讓她不惜倒賣奧施康定以販養(yǎng)吸，并在缺乏中開始吸食海洛因，陷入到各種犯罪之中來(lái)?yè)Q取毒品，最終死于過(guò)量。現(xiàn)實(shí)中，來(lái)自墨西哥的毒販用劣質(zhì)的容易致死的黑焦油海洛因，接管了“奧施康定地帶”，農(nóng)村白人成為了新的癮君子群體——在美國(guó)記者山姆·昆諾斯（SamQuinones）的紀(jì)實(shí)著作《夢(mèng)癮：美國(guó)阿片類藥物泛濫的真相》中有著詳盡的記錄。

但我們必須認(rèn)識(shí)到，“上癮”并非是止痛藥的原罪。誠(chéng)然，普渡藥業(yè)一再隱瞞奧施康定的上癮和濫用問(wèn)題確實(shí)罪大惡極，但長(zhǎng)期慢性疼痛患者的上癮率并非像故事中那樣聳人聽聞。2016年，美國(guó)國(guó)家藥物濫用研究所所長(zhǎng)諾拉·沃爾科夫（NoraD.Volkow）在他的論文中指出，當(dāng)患者得到的適當(dāng)診斷時(shí)，長(zhǎng)期服用阿片類藥物來(lái)治療慢性疼痛的成癮率低于 8%。對(duì)于晚期患者和一些慢性疼痛患者而言，阿片類藥物可能是他們唯一的緩解疼痛的來(lái)源。因此，權(quán)威的醫(yī)學(xué)專家們，例如斯坦福大學(xué)的疼痛專家肖恩·麥基（SeanMackey）更擔(dān)憂的是人們出于恐懼，被“反事實(shí)思維”（Counterfactualthinking）所統(tǒng)治，不再認(rèn)為疼痛是一個(gè)需要治療的“真正的問(wèn)題”，倒退回將忍受痛苦視為理所應(yīng)當(dāng)?shù)臅r(shí)代，這無(wú)疑是將美國(guó)高達(dá)一億的慢性疼痛患者丟入了黑暗之中。

從身體到心靈：

疼痛，作為一種系統(tǒng)性疾病

什么是疼痛？

疼痛是一種被世衛(wèi)組織認(rèn)可的疾病。世界衛(wèi)生組織將疼痛列入了國(guó)際疾病分類（ICD）之中，并按病程在三個(gè)月內(nèi)外分為了急性疼痛和慢性疼痛。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)目前將疼痛定義為：“疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷”。

事實(shí)上，能夠認(rèn)識(shí)到痛苦不僅和身體相關(guān)，而且和心靈相關(guān)，是人類文明進(jìn)步來(lái)之不易的結(jié)晶。在人類過(guò)去的歷史上，無(wú)論東西方，表達(dá)痛苦和羞恥一直高度關(guān)聯(lián)。在西方，痛苦被認(rèn)為是一種宗教性質(zhì)的受難；在東方，忍痛則被認(rèn)為是一種高尚的美德，關(guān)羽“刮骨療傷”的故事一直被頌揚(yáng)。

直到近代，人們?nèi)耘f對(duì)于找不到具體身體病灶，卻聲稱自己疼痛難忍的患者報(bào)以高度的懷疑和不屑：一個(gè)極端的案例是，1862年，一名美國(guó)士兵在鐵路事故中被壓斷了腿，在截去了一小部分肢體后仍舊聲稱自己有著強(qiáng)烈的疼痛，在找不到病灶的焦慮和懷疑下，當(dāng)時(shí)著名的外科醫(yī)生們接連把他的腿部往上截肢——一直截到了臀部，最終聲稱是因?yàn)椴∪丝释f片治療才在裝病。

直到關(guān)注個(gè)體性和個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)代性出現(xiàn)，人們才開始認(rèn)為，疼痛是個(gè)人的體驗(yàn)，為個(gè)體減輕痛苦是一種有道德感的行為。特別是20世紀(jì)60年代，護(hù)士西塞莉·桑德斯大力在英國(guó)推行晚期安寧治療，并且建立起了一個(gè)示范性的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，用包括強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑（“海洛因、嗎啡和杜松子酒的混合物”）在內(nèi)的種種手段幫助病人度過(guò)最后一段難熬的時(shí)光。

在臨床上，人們?cè)桨l(fā)意識(shí)到，痛苦是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，不僅包括肉體上的和精神上的，并且和生活質(zhì)量、社會(huì)系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系，以病人個(gè)人為中心的“痛苦管理”概念開始出現(xiàn)。找不到具體病灶的慢性疼痛是這一復(fù)雜問(wèn)題的最復(fù)雜體現(xiàn)。閱讀哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)人類學(xué)者阿瑟·克萊曼（ArthurKleinman，有時(shí)也譯作“凱博文”）基于二十多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)寫作的《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況》一書，有助于我們理解這個(gè)問(wèn)題。

凱博文認(rèn)同當(dāng)時(shí)美國(guó)社會(huì)對(duì)慢性疼痛的觀點(diǎn)：即慢性疼痛是個(gè)重大的大眾健康問(wèn)題，越來(lái)越成為導(dǎo)致病殘的常見原因。但他在這本出版于1989年的書中，預(yù)言了醫(yī)學(xué)對(duì)于治療慢性疼痛是“危險(xiǎn)的”：醫(yī)藥行業(yè)制造使患者上癮的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，生產(chǎn)含有嚴(yán)重副作用的復(fù)方藥劑；醫(yī)生給患者過(guò)度使用昂貴的、且有風(fēng)險(xiǎn)的檢測(cè)，施行不必要的、會(huì)造成嚴(yán)重傷害的手術(shù)。他認(rèn)為這只能讓病人對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生對(duì)立憤慨的情緒，并且挫折而沮喪。

在凱博文看來(lái)，軀體化(somatiza－tion)是慢性疼痛的主要作用機(jī)制。醫(yī)生之所以難以找到病灶，是因?yàn)槁蕴弁锤嗟氖莵?lái)自于心理動(dòng)因中的痛苦，投射到軀體之中產(chǎn)生的疼痛。而要理解這一點(diǎn)，必須要全面地了解病人自身的個(gè)案，以及他的境況和他所處的社會(huì)關(guān)系。

凱博文用他的臨床案例詳細(xì)地說(shuō)明了這一點(diǎn)：他接診了一位長(zhǎng)期腹痛的肄業(yè)博士，通過(guò)詳細(xì)的對(duì)話式訪談，了解到讓這位病人產(chǎn)生痛苦的深層原因，是階級(jí)滑落和身為少數(shù)群體的壓力。由此凱博文引出了他所理解的慢性疼痛的更深層產(chǎn)生機(jī)制：本就在社會(huì)中承受了更大壓力和缺乏支持系統(tǒng)的弱勢(shì)群體，不得不承受不公平和無(wú)法改變惡劣處境的惡性循環(huán)，并對(duì)此只能無(wú)能為力。“這些地方場(chǎng)景造成或加深了絕望的感覺，并使這種感覺普遍化，從特定的問(wèn)題擴(kuò)展成整個(gè)人生，制造痛苦、消沉和絕望。”凱博文寫道，“本來(lái)由生物性損傷或疾病引起的慢性疼痛癥狀，因這些不幸的惡性循環(huán)而加重和延長(zhǎng)。”

所以，他認(rèn)為要醫(yī)治慢性疼痛，重要的是要把其當(dāng)做一種生活方式來(lái)研究。因?yàn)?ldquo;對(duì)有些慢性疾痛患者來(lái)說(shuō)，疼痛和苦難與生活——尤其是與生活的黑暗和恐懼，并因此加以否定的方面——比之與疾病本身有更大的關(guān)系”。醫(yī)生更需要去傾聽和尋找到患者在疼痛背后的人生之痛，改變這種對(duì)人生意義不斷循環(huán)的悲觀詮釋。

凱博文的觀點(diǎn)無(wú)疑是極具洞見性的。將近三十年之后，醫(yī)學(xué)專家們發(fā)現(xiàn)，一線醫(yī)生們對(duì)于慢性疼痛患者的心靈痛苦的忽略，助長(zhǎng)了阿片類藥物處方的濫發(fā)。2015年，來(lái)自華盛頓大學(xué)的簡(jiǎn)·巴蘭坦（JaneC.Ballantyne）和馬克·沙利文（MarkD.Sullivan）兩位醫(yī)生發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇題為《慢性疼痛的強(qiáng)度——錯(cuò)誤的衡量標(biāo)準(zhǔn)？》（IntensityofChronicPain—TheWrongMetric?）的論文指出，降低病人的疼痛強(qiáng)度的評(píng)分成為了如今美國(guó)醫(yī)生醫(yī)治疼痛的主要目標(biāo)，這直接促進(jìn)了阿片類止痛藥被廣泛使用和劑量的不斷上升。而他們質(zhì)疑，降低病人的疼痛指數(shù)，并不一定對(duì)病人來(lái)說(shuō)是更好的選擇。“疼痛強(qiáng)度評(píng)分不一定是慢性疼痛患者的組織損傷或感覺強(qiáng)度的反映。”他們指出，人類（比如運(yùn)動(dòng)員）在追求重要目標(biāo)時(shí)可能忍受極度的痛苦，但對(duì)于長(zhǎng)期經(jīng)受較小疼痛的慢性疼痛病人而言，疼痛或許是更加難以忍受的，因?yàn)槌掷m(xù)的無(wú)助感和無(wú)望感造成的痛苦，可能才是慢性疼痛患者疼痛的根源。

和凱博文的觀點(diǎn)一致，這兩位醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)生更應(yīng)該關(guān)注病人的心靈痛苦，而非疼痛。更進(jìn)一步地，他們用神經(jīng)科學(xué)的前瞻研究解釋了其生物學(xué)機(jī)制：疼痛的感覺最初和大腦中“疼痛矩陣”的腦區(qū)有關(guān)，但之后又會(huì)和涉及情感和獎(jiǎng)勵(lì)的腦區(qū)有關(guān)。隨著時(shí)間的推移，疼痛的強(qiáng)度與痛覺的聯(lián)系減少，而與情緒和社會(huì)心理因素的聯(lián)系增加。這能解釋對(duì)于既往存在精神健康和藥物濫用問(wèn)題的慢性疼痛患者而言，阿片類藥物治療是讓他們最不可能獲益的“不良選擇”。這些本就有著心理健康問(wèn)題的患者，很容易長(zhǎng)期接受阿片類藥物治療，進(jìn)而濫用藥物，并經(jīng)歷不良藥物影響，導(dǎo)致急診就診、住院和死亡。

因此，他們也指出，治療慢性疼痛，最重要的是幫助病人理解痛苦的來(lái)源，當(dāng)病人能夠理解痛苦并由之產(chǎn)生的疼痛不再是一種無(wú)法戰(zhàn)勝的威脅時(shí)，病人的焦慮就能減少，并能重新參與有價(jià)值的生活活動(dòng)。“沒(méi)有什么比病人和臨床醫(yī)生之間的溝通更有說(shuō)服力和治療性”，這兩位醫(yī)生鼓勵(lì)臨床醫(yī)生傾聽病人的心聲好理解病人的經(jīng)歷，并給予“同情、鼓勵(lì)、指導(dǎo)和希望”。

但正如前文所述，疼痛作為一種復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病，更有效的治療疼痛的方法是真正改善個(gè)體所處的社會(huì)建構(gòu)，即凱博文在分析那位肄業(yè)博士的慢性疼痛時(shí)所指的“地方場(chǎng)景”。在他2008年出版的《苦痛和疾病的社會(huì)根源：現(xiàn)代中國(guó)的抑郁、神經(jīng)衰弱和病痛》一書中，他更精細(xì)地解釋了為什么在他看來(lái)，權(quán)利的“地方場(chǎng)景”正是人類苦痛的社會(huì)根源——這導(dǎo)致了資源分配的不平等、大規(guī)模的社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)和生態(tài)力量的影響傳遞的不公平，這讓“特定的人群置于了最大的社會(huì)壓力之下”。在這個(gè)由家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、工作和社區(qū)組成的多重等級(jí)系統(tǒng)中，疾病和精神苦痛在很大程度上都是個(gè)體在地方文化系統(tǒng)中的位置，特別是關(guān)系網(wǎng)絡(luò)造成的后果。

雖然凱博文認(rèn)為精神病學(xué)、公共衛(wèi)生和社會(huì)工作的介入，有可能緩減甚至打破這種“地方環(huán)境”的惡性循環(huán)，即，系統(tǒng)性地治療個(gè)體疼痛，但這種介入最終“必須伴隨著社會(huì)的變革才能奏效”。

凱博文預(yù)見性地指出了人們的疼痛和社會(huì)問(wèn)題之間關(guān)聯(lián)的緊密性。正如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主安格斯·迪頓（AngusDeaton）和妻子安妮·凱斯（AnneCase）在2015年的一篇頗有影響力的論文中提出了“絕望之死”一詞。他們發(fā)現(xiàn)，除了戰(zhàn)爭(zhēng)和流行病時(shí)期，幾十年來(lái)全世界人口死亡率一直都在下降，而在這個(gè)背景下，美國(guó)中年白人的死亡率自1999年就開始急劇上升。沒(méi)有大學(xué)學(xué)歷、處于工作年齡的白人男性和女性死于自殺、藥物過(guò)量和與酒精相關(guān)的肝病的速度如此之快，以至于美國(guó)人口的預(yù)期壽命連續(xù)三年下降。他們將之稱為“絕望之死”，并將其歸因?yàn)榻?jīng)濟(jì)不平等的加劇和工作的不穩(wěn)定性所造成的社會(huì)資本的喪失。迪頓和凱斯也將之和疼痛關(guān)聯(lián)起來(lái)，認(rèn)為這解釋了為什么通過(guò)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，在過(guò)去的三十年中，美國(guó)的中年白人比其他30個(gè)富裕國(guó)家中的人們有高得多的疼痛率，并最終為如此多的阿片類藥物過(guò)量死亡提供了一種解釋。

管理疼痛：

今天的我們?nèi)绾魏吞弁聪嗵?/p>

實(shí)際上，在中國(guó)疼痛不是矯枉過(guò)正的問(wèn)題，而是一個(gè)沒(méi)有被足夠重視的問(wèn)題。根據(jù)《中國(guó)疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》，中國(guó)慢性疼痛患者超過(guò)了3億人，并以每年1000萬(wàn)至2000萬(wàn)人的速度快速增長(zhǎng)。然而，大多數(shù)人甚至醫(yī)生，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到慢性疼痛本身是一種疾病。疼痛醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展，尚不足二十年。

在2006年，包括韓濟(jì)生在內(nèi)的18位中國(guó)科學(xué)院院士聯(lián)名上書中央，呼吁在國(guó)內(nèi)成立疼痛科。次年，衛(wèi)生部下發(fā)了227號(hào)文件，符合條件的二級(jí)以上醫(yī)院可以申請(qǐng)?jiān)鲈O(shè)疼痛科，中國(guó)由此有了疼痛醫(yī)學(xué)。然而，時(shí)至今日，中國(guó)的醫(yī)院中開設(shè)疼痛科的仍舊是鳳毛麟角。根據(jù)《中國(guó)疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》，只有北京、上海等一線城市的少數(shù)醫(yī)院開設(shè)了單獨(dú)的疼痛科，占比不足40%。

國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)，未緩解的疼痛之所以普遍存在，不是因?yàn)殒?zhèn)痛技術(shù)的缺乏或者落后，而是缺乏完善的疼痛管理體系。也因此，《中國(guó)疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》呼吁，要建立起一個(gè)有效的疼痛管理體系，讓疼痛專科可以和其他科室組成醫(yī)聯(lián)體，并通過(guò)分級(jí)診療下沉到社區(qū)，從疼痛的篩查、診斷、評(píng)估、治療、康復(fù)等各方面，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全周期的管理。

在國(guó)際現(xiàn)有的疼痛管理體系中，對(duì)于疼痛的治療手段也早不限于止痛藥的鎮(zhèn)痛治療，從神經(jīng)阻滯的介入治療、物理康復(fù)、疼痛心理學(xué)、瑜伽等補(bǔ)充替代療法到了自我管理。

疼痛的自我管理，并不意味著自我學(xué)會(huì)忍受痛苦。忍受痛苦實(shí)際上是一個(gè)極不利于健康的選擇。“持續(xù)的疼痛刺激能夠引起中樞敏化，中樞敏化后，神經(jīng)元對(duì)于疼痛刺激的感覺閾值降低，使疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間增加。”《中國(guó)疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》中如此寫道。疼痛的自我管理不能幫助疼痛患者消除疼痛，但能夠?qū)W習(xí)管理所面臨的痛苦的技能，幫助其過(guò)上更有成效、能夠正常工作社交的生活，重新找回對(duì)自己生活的控制權(quán)。

前文提到的斯坦福大學(xué)的疼痛專家肖恩·麥基，在他代表美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部撰寫美國(guó)國(guó)家疼痛戰(zhàn)略（Na－tionalPainStrategy）時(shí)，強(qiáng)調(diào)了自我疼痛管理可以改善生活質(zhì)量，因而是急性和慢性疼痛預(yù)防和管理的一個(gè)重要組成部分。治療者的身份從醫(yī)生更傾向成為了引導(dǎo)者，幫助疼痛患者確定明確的功能性目標(biāo)，比如重返工作崗位，監(jiān)督并且?guī)椭麄冎鸩綄?shí)現(xiàn)目標(biāo)。麥基認(rèn)為這是幫助打破慢性疼痛惡性循環(huán)的重要辦法，人們就像重新蹣跚學(xué)步的孩子一樣，了解自己的身體，逐步調(diào)整和控制自己在疼痛中部分恢復(fù)的能力。

他指出，疼痛教育和健康教育是其中的關(guān)鍵。人們通過(guò)學(xué)習(xí)有關(guān)于疼痛和健康的知識(shí)，能夠更好地了解和接受自己所處的狀況，實(shí)際感受到的疼痛會(huì)變得低得多，同時(shí)生活質(zhì)量也會(huì)得到更大的提高。但麥基同時(shí)強(qiáng)調(diào)了自我疼痛管理不意味著完全排斥藥物治療，而是堅(jiān)持科學(xué)地用藥：按時(shí)服藥，而非只在感到疼痛時(shí)服藥，后者只會(huì)帶來(lái)身體內(nèi)“過(guò)山車”般的藥物水平變化。

運(yùn)動(dòng)也是一個(gè)幫助管理疼痛的好選擇。有研究指出，運(yùn)動(dòng)對(duì)于緩解疼痛的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他的協(xié)助治療方式，比如按摩和壓力管理。和大多數(shù)人認(rèn)知不一樣的是，不運(yùn)動(dòng)“靜養(yǎng)”往往會(huì)增強(qiáng)疼痛的敏感性通路，而運(yùn)動(dòng)之后往往會(huì)立刻帶來(lái)疼痛感的減輕，并且提高人們所感受到的疼痛的閾值。

人們不需拘泥于具體的運(yùn)動(dòng)種類。游泳被很多慢性的關(guān)節(jié)疼痛患者認(rèn)為是相當(dāng)有助于緩解他們的疼痛的，這對(duì)于他們的關(guān)節(jié)相當(dāng)友好。瑜伽、太極拳也被一些疼痛患者認(rèn)為是相當(dāng)有用的。找到合適自己的運(yùn)動(dòng)是最重要的。

但注意，必須不要過(guò)于心急。對(duì)于慢性疼痛患者而言，疼痛容易讓人精疲力竭，每天可以用來(lái)日常生活的精力帶寬會(huì)相當(dāng)受限。正如作家克里斯蒂娜·米塞蘭迪諾（ChristineMiserandino）為了解釋慢性病是如何影響她的日常生活而提出的“勺子理論”，慢性病人一天的精力總量很可能只有12把勺子，小的任務(wù)如穿衣服會(huì)花去一個(gè)勺子，而大的任務(wù)如烹飪則會(huì)花去三、四個(gè)勺子，因而必須非常精打細(xì)算地使用自己的精力。所以，對(duì)于慢性疼痛病人來(lái)說(shuō)，過(guò)度運(yùn)動(dòng)意味著透支精力，甚至?xí)黾铀麄兊奶弁?。疼痛專家們的建議是，盡量不要運(yùn)動(dòng)超過(guò)兩個(gè)小時(shí)，也不需給自己太大的壓力，即使是遛狗或者散步都是有益的。

獲得更多的人際交往支持也很關(guān)鍵。約翰霍普金斯醫(yī)院的精神病學(xué)家兼疼痛治療項(xiàng)目主任邁克爾·克拉克（MichaelClark）指出，大約三分之一到四分之三的慢性疼痛患者會(huì)經(jīng)歷中度至重度抑郁癥。疼痛與抑郁的結(jié)合，會(huì)讓患者更容易經(jīng)歷人際關(guān)系的破裂，甚至和親人的關(guān)系也會(huì)變得緊張。對(duì)于這些疼痛患者，抗抑郁藥是有用的，但專家們更鼓勵(lì)他們更主動(dòng)地解開心中障礙，去尋求更多的人際交往支持，甚至是開始一段新的戀愛。由麥基主導(dǎo)的一項(xiàng)研究表明，一段新開始的強(qiáng)烈、熱情的愛情關(guān)系甚至能像阿片類藥物那樣調(diào)動(dòng)伏隔核，提供驚人的鎮(zhèn)痛效果。