經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 瞿依賢 9月27日,國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》),從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手,對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”。
《指導(dǎo)意見》明確,將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?;鹗褂玫南嚓P(guān)人員納入管理對象。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?;鹗褂玫南嚓P(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格,同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
管理對象主要包括兩大類:第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員,包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員,以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;第二類是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人,即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中,如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為,將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分。相對較輕的記1—3分,重一點(diǎn)的記4—6分,更嚴(yán)重的記7—9分,最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10—12分。
一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的,將被暫停醫(yī)保支付資格1—6個月,暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算(急救、搶救除外)。一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的,將終止醫(yī)保支付資格,終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中,累計記滿12分的,終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿12分的,終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在新聞發(fā)布會上表示,在過往的監(jiān)管工作中,無法精準(zhǔn)監(jiān)管到人,是醫(yī)保部門面臨的一個突出難題。醫(yī)保部門查處了大量違法違規(guī)案件,由于只能處理到機(jī)構(gòu),個人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中,僅處理機(jī)構(gòu),違規(guī)的個人沒有被打痛,有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。
“醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員,真正實(shí)現(xiàn)‘監(jiān)管到人’,將極大提高醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。”顧榮說。
值得注意的是,這份醫(yī)保誠信檔案是終身制的。
顧榮表示,從長遠(yuǎn)考慮,醫(yī)保部門將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼,這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣,是終身唯一的,不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案,全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況,伴隨其整個職業(yè)生涯。