經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 張英 剛進(jìn)入初秋，支原體肺炎等呼吸道傳染病陸續(xù)進(jìn)入流行期，一篇關(guān)于進(jìn)口阿奇霉素難買的文章引爆了輿論場(chǎng)。

文章作者是一名支原體肺炎患兒的父親，孩子就診的杭州市第一人民醫(yī)院只能開(kāi)出國(guó)產(chǎn)阿奇霉素注射液，進(jìn)口的已經(jīng)斷貨，而這種情況在他問(wèn)詢的其他多家醫(yī)院和社區(qū)診所同樣存在，最終他將孩子轉(zhuǎn)診至浙江省兒童醫(yī)院后才成功用上進(jìn)口阿奇霉素注射液。

“浙江省兒童醫(yī)院只允許給住院的孩子使用進(jìn)口阿奇霉素注射液，在門診只能用國(guó)產(chǎn)的。”這位父親告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，文章發(fā)出后引起不少網(wǎng)友共鳴，有患兒家長(zhǎng)為了用上該藥，選擇到醫(yī)院國(guó)際部就診，花600元掛號(hào)費(fèi)找大醫(yī)生看病。

據(jù)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)了解，進(jìn)口阿奇霉素注射液斷貨現(xiàn)象較為普遍。北京某三甲醫(yī)院一位兒科醫(yī)生介紹，從去年冬天開(kāi)始該藥就已斷貨。

進(jìn)口阿奇霉素注射液的生產(chǎn)廠家是輝瑞，商品名為希舒美。在2021年6月開(kāi)展的第五批國(guó)家集采中，國(guó)藥、石藥等6家國(guó)產(chǎn)廠家的阿奇霉素注射液中選，希舒美落選。

除了進(jìn)口阿奇霉素注射液外，自開(kāi)展藥品集采以來(lái)，拜唐蘋(píng)、立普妥、瑞寧得、韋瑞德等多個(gè)知名進(jìn)口原研藥都傳出過(guò)斷貨。

哈爾濱血液病腫瘤研究所所長(zhǎng)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）監(jiān)事會(huì)監(jiān)事長(zhǎng)馬軍對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，目前在中國(guó)沒(méi)有仿制藥的獲批原研藥，一般在醫(yī)院或者指定藥店都能買到，在醫(yī)院難買的原研藥主要是那些已有多個(gè)國(guó)產(chǎn)仿制藥的產(chǎn)品，由于集采、DRG等限制，患者在一些醫(yī)院較難買到。

為什么難買

在斷貨的進(jìn)口原研藥中，最早受到廣泛關(guān)注的是由拜耳藥業(yè)生產(chǎn)的明星降糖藥阿卡波糖，商品名拜唐蘋(píng)。

拜唐蘋(píng)曾被視為進(jìn)口原研藥積極擁抱集采的典型案例。在2020年1月開(kāi)展的第二批國(guó)家集采中，拜唐蘋(píng)報(bào)出了0.18元/片的低價(jià)，降幅超過(guò)91%。這個(gè)中標(biāo)價(jià)格在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手看來(lái)甚至低于生產(chǎn)成本。

在拜唐蘋(píng)中標(biāo)履約的兩年內(nèi)，多地患者發(fā)現(xiàn)此前隨時(shí)可買的拜唐蘋(píng)已經(jīng)在藥店買不到了，同時(shí)大醫(yī)院也出現(xiàn)了斷貨。

一位醫(yī)藥流通行業(yè)資深人士介紹，拜唐蘋(píng)的斷貨是因?yàn)榭鐕?guó)藥企的生產(chǎn)計(jì)劃往往早已擬定，集采帶來(lái)的需求量激增使得其供應(yīng)出現(xiàn)了較大的缺口。拜耳藥業(yè)曾對(duì)媒體表示，在執(zhí)行集采計(jì)劃的兩年內(nèi)，其在中選省份的實(shí)際供應(yīng)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了簽約量。

不過(guò)，更多的斷貨現(xiàn)象發(fā)生在集采未中標(biāo)的原研藥中。例如，自2020年底開(kāi)始執(zhí)行第三批國(guó)家集采后，羅氏制藥的明星產(chǎn)品希羅達(dá)就因未中標(biāo)而陸續(xù)退出公立醫(yī)院。希羅達(dá)是用于治療結(jié)直腸癌、胃癌及乳腺癌的基礎(chǔ)藥物，在集采中，羅氏制藥報(bào)價(jià)24.83元/片，遠(yuǎn)高于最高有效申報(bào)價(jià)7.6667元/片。

在同一批集采中落選的還有阿斯利康的阿那曲唑，商品名瑞寧得。阿那曲唑被稱為乳腺癌的“救命藥”。在這次集采中，浙江海正、杭州中美華東等四家國(guó)產(chǎn)廠家中標(biāo)，阿斯利康的瑞寧得未中選。

2023年初，瑞寧得出現(xiàn)斷貨。一位患者告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，她長(zhǎng)期服用該藥，效果不錯(cuò)，心理上不愿意換國(guó)產(chǎn)，在斷貨后她曾向美國(guó)的朋友求購(gòu)原研藥，但發(fā)現(xiàn)價(jià)格太高，最終購(gòu)買了港版瑞寧得，價(jià)格約34元/粒，遠(yuǎn)高于國(guó)產(chǎn)的0.9元/粒—3.5元/粒。

該患者還介紹，在2022年底要求開(kāi)瑞寧得時(shí)，醫(yī)生告訴她，醫(yī)院的指標(biāo)已用完，只能開(kāi)國(guó)產(chǎn)藥。

這里的指標(biāo)可以理解為醫(yī)院藥品中集采藥品與非集采藥品的比例。集采后，不同醫(yī)院需要按照申報(bào)量采購(gòu)所需藥品。浙江某三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，其醫(yī)院每年的采購(gòu)量是參照上年實(shí)際使用量的7—8成，再加上測(cè)算的當(dāng)年自然增長(zhǎng)量，集采藥品在醫(yī)院最終藥品用量中大概占到7成，另外3成是集采外用藥。

他表示，對(duì)不耐受集采藥品、療效不佳的患者，一般會(huì)適當(dāng)開(kāi)放使用集采外原研藥的權(quán)限；對(duì)有獨(dú)創(chuàng)工藝的原研藥品，為了利于患者持續(xù)治療，一般不更換廠家。

浙江另一家三甲醫(yī)院某科室主任表示，集采的用藥量是硬指標(biāo)，完不成就不允許用進(jìn)口藥，任務(wù)量完成后可用進(jìn)口藥，但第二年集采的任務(wù)會(huì)以今年該藥（國(guó)產(chǎn)+進(jìn)口）的總量來(lái)定。

不是所有醫(yī)院都采取這樣的策略。北京另一家三甲醫(yī)院兒科主任介紹，其醫(yī)院不采購(gòu)進(jìn)口阿奇霉素注射液有段時(shí)間了，“如果醫(yī)院有這個(gè)藥，患者要求開(kāi)你就得開(kāi)，因?yàn)樗蛧?guó)產(chǎn)阿奇霉素都屬于醫(yī)保內(nèi)藥品，但那樣就可能完不成集采指標(biāo)，所以醫(yī)院干脆斷掉，省得給醫(yī)生惹麻煩”。

馬軍表示，使用已有多個(gè)國(guó)產(chǎn)仿制藥的進(jìn)口原研藥，在療效及安全性一致、價(jià)格更便宜的情況下，有助于國(guó)家節(jié)約醫(yī)?；?，同時(shí)減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

仿制藥和進(jìn)口原研藥效果一樣嗎

在上述文章中，患兒父親稱，孩子在用上進(jìn)口阿奇霉素注射液后高燒很快就降了下來(lái)，他認(rèn)為此前用了三天的國(guó)產(chǎn)阿奇霉素因更容易出現(xiàn)耐藥，從而耽誤了孩子病情。

前述北京某三甲醫(yī)院一位兒科醫(yī)生認(rèn)為，阿奇霉素?zé)o論進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)都會(huì)出現(xiàn)耐藥情況，無(wú)法就該案例判斷兩者的藥效差別。

不過(guò)，自許多原研藥退出公立醫(yī)院后，確實(shí)有不少患者和家屬懷疑仿制藥與原研藥在療效和安全性上的一致性。

中國(guó)藥學(xué)會(huì)科技開(kāi)發(fā)中心2022年的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查顯示，在15046位受訪居民中有2558位患病人群，既使用過(guò)原研藥也使用過(guò)仿制藥的患者里有49%的人表示原研藥使用感受更好，47%的人認(rèn)為沒(méi)有差別，4%的人認(rèn)為仿制藥更好。

實(shí)際上，仿制藥因?yàn)閮r(jià)格便宜，在全世界都在被廣泛使用。“選擇藥效、安全性一致的仿制藥、生物類似藥，這是沒(méi)有錯(cuò)的，是我們必走的一條路，因?yàn)樗仍兴幈阋耍绹?guó)政府也鼓勵(lì)使用仿制藥。”馬軍說(shuō)。

自2016年起，中國(guó)就開(kāi)始開(kāi)展仿制藥一致性評(píng)價(jià)，未進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的仿制藥不被允許注冊(cè)，納入集采的仿制藥都需通過(guò)一致性評(píng)價(jià)。

一致性評(píng)價(jià)的方法是，原則上采用體內(nèi)生物等效性試驗(yàn)的方法，評(píng)價(jià)仿制藥和原研藥在體內(nèi)吸收的速度和程度是否存在差異。符合豁免生物等效性試驗(yàn)原則的品種，允許藥品生產(chǎn)企業(yè)采取體外溶出度試驗(yàn)的方法進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)部分集采中選藥品進(jìn)行了真實(shí)世界研究。例如，從2021年6月起，其委托首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院牽頭對(duì)第二、三批國(guó)家集采的23個(gè)代表性品種進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，集采中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當(dāng)。

此次研究課題組組長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m表示，任何藥品的有效性都是概率性的，比如在糖尿病人群中，有一部分病人用某種降糖藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)療效不佳的情況，原研藥和仿制藥中都會(huì)存在此情況。“只有通過(guò)一定規(guī)模人群的對(duì)照研究，才能得出科學(xué)結(jié)論”。

在上述中國(guó)藥學(xué)會(huì)科技開(kāi)發(fā)中心的調(diào)查中，有42.6%的人愿意使用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，有24.5%的人不愿意使用。

馬軍認(rèn)為，對(duì)于那些有支付能力、走商業(yè)保險(xiǎn)支付的患者，應(yīng)該使其在用藥上有選擇權(quán)。“當(dāng)前的DRG體系，在測(cè)算病種的收費(fèi)水平時(shí)，將患者自費(fèi)、商保支付部分都加了進(jìn)去，這導(dǎo)致醫(yī)院不敢使用太多醫(yī)保外的高價(jià)藥品。而醫(yī)保往往不能完全覆蓋很多大病，商保是可以的，我們應(yīng)該用商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充”。