2024年開年至今，國家醫(yī)保局不斷丟出大動作。

6月2日，國家醫(yī)保局再發(fā)布重要信息。國家醫(yī)保局微信公眾號公告，5月24日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司（下簡稱：一心堂）有關(guān)負責人進行了約談。

約談指出，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)?；饟p失。

在此之前，國家醫(yī)保局已圍繞集采、DRG/DIP（醫(yī)保付費方式）、醫(yī)?；疬`法違規(guī)等問題進行集中討論。尤其在，在整治醫(yī)?；疬`法違法方面，4月初，國家醫(yī)保局等多部門印發(fā)了《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》，4月底，國家醫(yī)保局等部門再發(fā)布《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》。

但騙保事件卻仍屢禁不止。界面新聞梳理近年醫(yī)保整治案件發(fā)現(xiàn)，騙保呈愈發(fā)復(fù)雜，且監(jiān)管難度隨之增加。其中就包括，涉及門店眾多、地域廣泛但又頻繁的零售藥店騙保、被隱藏在真實需求之下的虛假診療和逐步呈現(xiàn)鏈條化的醫(yī)保藥品倒賣這三大趨勢。

整治零售藥店騙保是新重點

連鎖藥店騙保是整治的新側(cè)重點。

隨著門診統(tǒng)籌政策落地，大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾，但這也成了騙保的重災(zāi)區(qū)。

“國家醫(yī)保局在確定打擊重點時，都會選擇在這一階段情況較為嚴重的進行打擊。”陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才向界面新聞表示，這次將連鎖藥店列為醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用整治的焦點之一，可能是近些年來這類情況越來越嚴重。

徐毓才表示，醫(yī)保局會對定點零售藥店進行查賬，比如藥店購進了多少藥，銷售了多少藥，重點常用藥如高血壓、糖尿病等藥的購入、銷售以及庫存如何，在對這些數(shù)據(jù)進行比對時，就能發(fā)現(xiàn)哪些藥的“賬”出了問題。

長期以來，不少參保人直存在誤區(qū)，即“醫(yī)?？ɡ锒际亲约旱腻X，不用白不用”。于是，有的參保人把醫(yī)?？ó敵闪速徫锟ā２簧倭闶鬯幍昶扔跇I(yè)績，也順應(yīng)這類心理，在利益的驅(qū)動之下，做出虛假開藥、串換藥品、超量開藥、為其他藥店代為進行醫(yī)保結(jié)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。

虛假開藥是指，在未真實采購、銷售藥品的情況下，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社?？ǎ?，騙取醫(yī)?；?。

以浙江杭州西湖法院2022年審理的一起藥店空刷醫(yī)?？_保案件為例，被告人俞某提供自己的醫(yī)?？ü┧丝账?，不但配藥不要錢，還能拿油、拿米、拿紅包，4年間騙取國家醫(yī)保基金近15萬元。俞某獲利1.5萬元。

串換藥品，細化到零售藥店即：一是將非藥品串換為醫(yī)保藥品，使用醫(yī)?；馂楸＝∑?、食品、化妝品等“買單”；二是將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品；三是將低價藥串換為高價藥。

其中最有可能的方法便是通過中藥飲片串換。如假設(shè)，參保人購1000元保健品、食品等，藥店通過中藥飲片處方（甘草150g、麻黃150g、桂枝150g、杏仁150g）串換，不改變中藥單價串換；參保人購買500元保健品、食品等，藥店刷中藥飲片（鉤藤100g*5元/g），改變銷售單價串換。

超量開藥具體在零售藥店端則表現(xiàn)為：一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進行醫(yī)保結(jié)算，為其低價轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利。三是誘導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金進行集中購藥、沖頂消費。

此類方法更為隱秘與難以界定。界面新聞記者曾走訪多家上市連鎖藥店發(fā)現(xiàn)，均存在通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品的行為。其中，最明顯的便是，單詞消費夠滿一定金額，即可兌換洗衣液、紙巾、食用油等日用品。

為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結(jié)算，即向非醫(yī)保定點零售藥店或已經(jīng)被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進行醫(yī)保結(jié)算。

其中，一心堂便是例子。連鎖藥店依賴通過并購增加門店數(shù)量，以此來增收、擴大規(guī)模。一心堂的醫(yī)保定點門店獲批速度，或追趕不上其擴展規(guī)模。而醫(yī)保又是連鎖藥店最大的支付方?；驗榱藰I(yè)績增長，一心堂只能采取向非醫(yī)保定點零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進行醫(yī)保結(jié)算。

傳統(tǒng)騙保手段虛假診療

虛假診療是醫(yī)療機構(gòu)端騙保的傳統(tǒng)手段。近年來，隨著監(jiān)管力度加大，“假病人、假病情、假票據(jù)”行為明顯減少，更多表現(xiàn)為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實就醫(yī)需求中，手段更隱蔽，但騙保本質(zhì)不變。

特別是，部分醫(yī)療機構(gòu)在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗、虛記耗材等環(huán)節(jié)還分工明確，甚至設(shè)立專人負責“應(yīng)對醫(yī)保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯。

例如，《中國新聞周刊》曾報道，2023年，多家醫(yī)院的醫(yī)生為招攬生意，以“醫(yī)保報銷”為誘點，主動指導(dǎo)患者“騙保門道”，將虛假診療摻雜在真實就醫(yī)需求中，為減肥而去醫(yī)院進行切胃的患者進行醫(yī)保報銷。

以減肥為目的的切胃手術(shù)并不在醫(yī)?？梢詧箐N的范疇內(nèi)。根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療范圍相關(guān)規(guī)定，“各種減肥、增胖、增高項目”，均屬于非疾病治療項目類，基本醫(yī)療保險不予支付費用。但由肥胖引起的代謝性疾病卻在醫(yī)?？蓤箐N范圍內(nèi)，所以醫(yī)生在患者的入院診斷上虛構(gòu)代謝綜合征、高脂血癥、脂肪肝等病癥，就可以實現(xiàn)醫(yī)保報銷的目的，即便該患者并不存在上述病癥指征。

不少醫(yī)院對此已經(jīng)駕輕就熟。例如報道中提及，商丘市第一人民醫(yī)院的減重醫(yī)師穆速在給以減肥為目的進行切胃手術(shù)的患者診療時，在患者表示沒有檢查過高血壓、脂肪肝的情況下，其說：“我估計你血壓高。”

陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才告訴界面新聞記者，這種騙保方式極難識別，以上述案例為例，代謝綜合征的表征之一即為肥胖，很多肥胖患者也有血脂異常、高血壓等情況，患者真實的就醫(yī)需求混雜著虛假診療，真真假假極難辨別。不過，徐毓才提到，一是通過查看患者的病歷進行判斷，醫(yī)生為避免出現(xiàn)醫(yī)療事故，一般不會偽造病歷；二是看醫(yī)療機構(gòu)是否經(jīng)常做相關(guān)的宣傳廣告。

部分醫(yī)療機構(gòu)基于盈利考量，采取捏造病人、偽造病歷等手段來騙取醫(yī)?；?。騙保的手段不斷演變升級，具有很強的隱蔽性，且處理起來難度較大。例如，個別醫(yī)院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”等為誘餌，吸引城鄉(xiāng)居民住院。

2024年3月初，最高人民法院、最高人民檢察院公布了8件醫(yī)保騙保犯罪典型案例。其中，第一則就揭露了天津一家民營醫(yī)院的“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”等誘餌吸引城鄉(xiāng)居民住院進行騙保的行為。

2013年1月至2016年8月間，天津某民營醫(yī)院的投資人、管理者組織員工，在天津市濱海新區(qū)、靜海區(qū)等地進行宣傳，以持醫(yī)?？ǖ结t(yī)院看病可以免費治病、免費接送、免費吃飯、免費住院以及出院時獲贈藥品或者現(xiàn)金等為噱頭，吸引大量城鄉(xiāng)醫(yī)保持卡人到醫(yī)院虛假診治、住院，通過空刷醫(yī)?？ǚ绞津_取醫(yī)?；?，金額高達1億余元。

虛假住院欺詐騙保行為也一直是監(jiān)管重點。據(jù)《中國醫(yī)療保險》，2013年至2017年期間，廣州友好老年公寓以慈善之名，舉行“白云長者健康行”和“扶殘送溫暖”活動，通過義診、網(wǎng)絡(luò)宣傳、健康講座等方式招攬具有醫(yī)保待遇的特定人群到廣州友好醫(yī)院等醫(yī)院進行住院治療。

廣州友好老年公寓表面看起來是免費組織老年人健康體檢，并由其“墊付”病人全部或部分自付費用，實際上是利用參保病人的醫(yī)保信息，通過虛假用藥治療、虛假康復(fù)項目治療甚至是竊取參保病人信息辦理虛假住院等手段。廣州友好老年公寓向國家醫(yī)保局申報騙取醫(yī)保基金高達2.1億多元。

倒賣醫(yī)保藥品呈現(xiàn)鏈條化、專業(yè)化趨勢

倒賣醫(yī)保藥品行為由來已久，多年來一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多。相較傳統(tǒng)制售假藥劣藥犯罪，其利潤更高。尤近年來，倒賣醫(yī)保藥品行為還逐步呈現(xiàn)鏈條化、系統(tǒng)化及專業(yè)化等傾向。

倒賣醫(yī)保藥品的犯罪利益網(wǎng)絡(luò)由套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉(zhuǎn)手賣藥等部分構(gòu)成，牽涉到職業(yè)藥販、參保人員、個別醫(yī)務(wù)工作者以及藥店等諸多利益主體。

一批以倒賣醫(yī)保藥品為業(yè)的不法分子穿針引線、推波助瀾，或指使、教唆、引誘參保人員騙保，或從騙保者手中收購藥品，是倒賣醫(yī)保藥品犯罪利益鏈上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

其中，不少參保人員在這些不法分子的誘導(dǎo)下，將從醫(yī)院買到的醫(yī)保藥品低價轉(zhuǎn)賣給藥販、藥店，再加價出售給其他人員。這種變相回收參保人享受醫(yī)保報銷后所購藥品，改頭換面再次銷售的，就是醫(yī)保“回流藥”。

2024年3月初，最高人民法院、最高人民檢察院公布了8件醫(yī)保騙保犯罪典型案例。其中案例二顯示，2017年1月至2020年9月，被告人馬某雨多次使用趙某某等11人的社會保障卡，在北京密云世濟醫(yī)院、北京市密云區(qū)果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京密云鼓樓街道太揚家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等虛假就醫(yī)，購買藥品，并將部分藥品出售給曲某、周某剛（均已判決）等人。馬某雨騙取醫(yī)療保障基金共44萬余元。

此外，職業(yè)藥販還借助醫(yī)藥公司的名義非法回收并倒賣醫(yī)保藥品。一些犯罪分子通過開辦醫(yī)藥公司來遮蔽其非法收購及銷售醫(yī)保藥品的行徑，他們從“下線”那里回收騙保藥品，接著憑借醫(yī)藥公司這一“外殼”向藥店、私人診所等終端市場進行販賣。

這些職業(yè)藥販通常會聚積在醫(yī)藥公司較多、醫(yī)療資源相對富足的大城市實施作案，而且不同層級的藥販子會因為分工的差異而交織在同一犯罪網(wǎng)絡(luò)之中。

2024年3月初，最高人民法院、最高人民檢察院公布了8件醫(yī)保騙保犯罪典型案例。其中案例三顯示，2020年至2021年間，被告人陳某美在醫(yī)院門口等地擺放收藥牌子或在街頭收購藥品時，結(jié)識吳某強、趙某才等人。陳某美告知上述人員至醫(yī)院用醫(yī)?？ㄩ_藥，或指定收購藥品種類，指使、授意上述人員至多家醫(yī)院使用醫(yī)?？ǘ嚅_、虛開藥品，收購藥品后出售給被告人陳某英，并轉(zhuǎn)寄給被告人孫某玉出售給其他藥店，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失40萬余元。

2020年至2021年間，被告人陳某英在路邊等處擺放收藥牌子結(jié)識潘某芳、李某華等人，后指定收購藥品種類，指使、授意上述人員利用本人醫(yī)?？ㄖ炼嗉裔t(yī)院多開、虛開藥品，收購后寄給被告人孫某玉出售，造成醫(yī)?；饟p失3萬余元。陳某英的家屬退繳違法所得1萬元。

2020年至案發(fā)，被告人孫某玉明知被告人陳某美收購的藥品系他人通過醫(yī)保卡騙取醫(yī)?；鹚茫园才疟桓嫒岁惸秤年惸趁捞幨召?。陳某英將收購的藥品寄給孫某玉，孫某玉出售給其他藥店非法獲利。藥品售出價格共190萬余元。

實際上，普通參保患者很難一次性開出整箱未開封的藥品，很大可能存在內(nèi)外勾結(jié)、集中套刷醫(yī)保卡的犯罪行為。醫(yī)生超量開藥、醫(yī)患合謀開藥等行為也不容忽視。

例如，據(jù)《瞭望》新聞周刊，醫(yī)保部門曾在檢查某三甲醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)生給一位退休職工在一年內(nèi)開出了可供其使用三年的藥量，其中包括大量滋補中藥。

轉(zhuǎn)載來源：界面新聞 作者：李科文 唐卓雅