近日，國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布信息，2024年國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組已進(jìn)駐醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

5月11日，2024年國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查首場(chǎng)啟動(dòng)會(huì)在河南省鄭州市召開。根據(jù)工作安排，本組飛行檢查將對(duì)鄭州市、周口市4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)連鎖藥店2022年1月1日-2023年12月31日期間醫(yī)保基金使用、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實(shí)施等情況進(jìn)行檢查。

醫(yī)改專家徐毓才在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，首次開展檢查“回頭看”，重點(diǎn)關(guān)注重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，以及被檢機(jī)構(gòu)包含定點(diǎn)零售藥店等，這些均是本次醫(yī)保飛檢的特點(diǎn)。目前我國(guó)醫(yī)保飛檢已經(jīng)越來(lái)越成熟，正在加速走向法治化、規(guī)范化、智能化和常態(tài)化，那么同時(shí)也會(huì)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)要更加積極地進(jìn)行自檢自糾。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2019年建立飛行檢查工作機(jī)制以來(lái)，5年間陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國(guó)范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級(jí)飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來(lái)已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家。

總體看，國(guó)家和省級(jí)飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?；饟p失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。

重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問(wèn)題

近日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（簡(jiǎn)稱《工作方案》），在全國(guó)范圍啟動(dòng)2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作。本次飛檢將隨機(jī)抽取5個(gè)省份進(jìn)行國(guó)家飛行檢查“回頭看”，飛行檢查組從上述省份接受過(guò)2022年及以前年度國(guó)家飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)抽取1家進(jìn)行“回頭看”檢查。

徐毓才告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，“回頭看”很有必要，醫(yī)保飛檢發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題后，還要看醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改結(jié)果如何、整改是否徹底。大家都在關(guān)注本次醫(yī)保飛檢的“回頭看”，從國(guó)家層面來(lái)看是第一次開展“回頭看”，但此前安徽太和騙保事件后也曾在區(qū)域開展過(guò)“回頭看”行動(dòng)。

2020年12月，據(jù)報(bào)道，安徽省太和縣多家醫(yī)院以“免費(fèi)”套路拉攏無(wú)病或輕癥老人住院，涉嫌套取醫(yī)保基金，中介專車搜羅老人送往醫(yī)院，醫(yī)生“量身定做”假病歷，一位住院老人直言一年在3家醫(yī)院免費(fèi)住院9次。同月，安徽省醫(yī)保局召開全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作視頻會(huì)議，研究部署打擊欺詐騙保工作。

2024年飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？國(guó)家醫(yī)保局指出，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一是將聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，重點(diǎn)查處欺詐騙保問(wèn)題；二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改；三是針對(duì)“回頭看”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況；五是針對(duì)收治跨省異地就醫(yī)患者情況。

對(duì)此，徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，將重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域作為重點(diǎn)，可能因?yàn)槿粘z查和既往飛檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題比較多，也可能與集采和醫(yī)保談判有關(guān)，集采項(xiàng)目推進(jìn)以及腫瘤治療藥物納入醫(yī)保之后，醫(yī)保局需要重點(diǎn)檢查落地執(zhí)行是否存在違規(guī)、國(guó)家政策是否貫徹到位。

除了重點(diǎn)領(lǐng)域，以往飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題或許同樣是本次飛檢的重點(diǎn)。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局介紹，從近年來(lái)飛行檢查情況看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那樾沃?，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題的36%；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，約占17%；違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%；將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，約占14%。此外還存在分解住院、掛床住院等問(wèn)題，少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還存在虛假診療、虛假購(gòu)藥等問(wèn)題。

其中對(duì)于占比最高的收費(fèi)問(wèn)題，徐毓才告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，過(guò)去每一年的飛行檢查，幾乎所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在收費(fèi)問(wèn)題，今年或?qū)⒗^續(xù)重點(diǎn)檢查此方面。

“一般來(lái)講，重復(fù)收費(fèi)指一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多次收費(fèi)，比如吸氧項(xiàng)目，可能是規(guī)定一天只要超過(guò)16個(gè)小時(shí)，都按照24小時(shí)的整體價(jià)格來(lái)收費(fèi)，但部分醫(yī)院可能就按照每小時(shí)的價(jià)格收取24小時(shí)的費(fèi)用，就可以稱之為重復(fù)收費(fèi)。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)主要指費(fèi)用超過(guò)了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)即將一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目分解成多個(gè)?！?徐毓才指出。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況，在抽查的48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，均存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)類問(wèn)題，46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施類問(wèn)題。

徐毓才指出，收費(fèi)問(wèn)題非常普遍，但背后也有客觀原因，我國(guó)部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)延用多年前的標(biāo)準(zhǔn)，可能有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用2012版標(biāo)準(zhǔn)，有的使用2018版標(biāo)準(zhǔn)，不同時(shí)期的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求不一樣，以及哪些項(xiàng)目包含或不包含在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，部分規(guī)定也比較含糊，而且各地的規(guī)定有所區(qū)別，因此收費(fèi)問(wèn)題也就比較突出?！岸也糠值貐^(qū)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多年沒(méi)有調(diào)整，一些項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不上去，需要想辦法，就會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題?！?/p>

另外值得關(guān)注的是，今年醫(yī)保飛檢的被檢機(jī)構(gòu)還包含了定點(diǎn)零售藥店，這或許與2023年藥店被納入醫(yī)保統(tǒng)籌有關(guān)。2023年2月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，提出參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)符合規(guī)定的藥品并由統(tǒng)籌基金報(bào)銷的政策。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店。今年飛檢重點(diǎn)查處三個(gè)方面：一是虛假購(gòu)藥。偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。

飛檢愈加成熟，倒逼自查自糾

為強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，國(guó)家醫(yī)保局從2019年前后開始探索醫(yī)?；痫w行檢查，目前在全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)開展數(shù)輪，飛行檢查也正在越來(lái)越成熟、精準(zhǔn)和專業(yè)。

徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，現(xiàn)在醫(yī)保飛檢已經(jīng)比較成熟，檢查重點(diǎn)和針對(duì)性很強(qiáng)，飛行檢查的專家也有經(jīng)驗(yàn)，以及2023年出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，過(guò)去可能飛檢時(shí)各個(gè)檢查組的標(biāo)準(zhǔn)把握很難完全一致，但現(xiàn)在越來(lái)越規(guī)范，再加上信息化水平的提高和國(guó)家的兩庫(kù)建設(shè)，醫(yī)保飛檢正在走向法治化、規(guī)范化、智能化和常態(tài)化。

據(jù)悉，目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的信息化水平正在快速提升。

2023年5月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》，推動(dòng)加強(qiáng) “兩庫(kù)”建設(shè)。1.0版國(guó)家“兩庫(kù)”框架體系包括知識(shí)庫(kù)框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫(kù)框架等內(nèi)容，其中涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、防止藥品不合理使用的基礎(chǔ)上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)還給臨床醫(yī)生，方便臨床施治、維護(hù)用藥公平。

另?yè)?jù)《財(cái)政監(jiān)督》雜志發(fā)布的相關(guān)研究，隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)時(shí)代隨之到來(lái)，我國(guó)各地醫(yī)保監(jiān)管部門積極探索利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行有效監(jiān)管的可能性。

例如2022年3月，浙江省“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)全省域上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)在同一套系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行全省醫(yī)保結(jié)算，意味著醫(yī)保局依靠“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”能夠進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管效能，通過(guò)數(shù)據(jù)接入，該系統(tǒng)對(duì)區(qū)域內(nèi)涉及醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范問(wèn)題并有效糾正。

此外還有部分地區(qū)以新興技術(shù)為核心，引入AI等項(xiàng)目，進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)研判和預(yù)警管理，通過(guò)智能監(jiān)管，以增強(qiáng)監(jiān)管效能、提高監(jiān)管效率。

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段和方式的全方位升級(jí)，也在倒逼醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理與自我檢查。徐毓才表示，國(guó)家醫(yī)保局本次明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視自主檢查和自主糾正，因?yàn)轱w檢的目的就是要改進(jìn)，而且自檢出來(lái)的問(wèn)題不一定會(huì)被處罰。

《工作方案》明確指出，各省份要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單，結(jié)合本地政策，組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，形成自查自糾情況報(bào)告，退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。

根據(jù)相關(guān)研究，目前大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部已形成重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的機(jī)制措施，對(duì)于醫(yī)保部門印發(fā)的負(fù)面清單、布置的工作能積極落實(shí)。而且隨著智能監(jiān)管系統(tǒng)的完善，醫(yī)院大部分?jǐn)?shù)據(jù)會(huì)直接上傳至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。因此，與其被飛檢查出問(wèn)題，收回不合理收費(fèi)，并被處罰，不如將問(wèn)題消除在事前。

但與此同時(shí)，醫(yī)保飛檢也有部分問(wèn)題需要注意。徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，監(jiān)管的難點(diǎn)可能在于，飛行檢查團(tuán)隊(duì)中的專家雖然在細(xì)分領(lǐng)域中非常專業(yè)，但檢查后不一定能發(fā)現(xiàn)所有問(wèn)題，因?yàn)榻M建的專家組團(tuán)隊(duì)很難覆蓋所有專業(yè)學(xué)科。比如大醫(yī)院中會(huì)分很多二級(jí)學(xué)科、三級(jí)學(xué)科，每個(gè)學(xué)科都是一個(gè)專業(yè)，飛檢覆蓋的醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)院等，每類醫(yī)院又會(huì)分很多科室。“專家自身很專業(yè)，但有時(shí)候就是由于太專于自身領(lǐng)域的原則和知識(shí)，那么就可能很難發(fā)現(xiàn)其他領(lǐng)域的問(wèn)題?！?/p>

轉(zhuǎn)載來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 作者：武瑛港