（圖片來源：東方IC）

梁嘉琳/文 近日，重慶市衛(wèi)健委發(fā)布的《重慶市公共衛(wèi)生能力提升三年行動(dòng)計(jì)劃（2023—2025年）（征求意見稿）》提出，賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)。重慶是繼廣東之后，第二個(gè)推出公共衛(wèi)生處方權(quán)政策的省份，也是首個(gè)探索上述處方權(quán)途徑、流程、范圍、標(biāo)準(zhǔn)等落地細(xì)則的省份。

即便新冠疫情退去，公共衛(wèi)生醫(yī)師的作用也不容小看。他們承擔(dān)著高血壓糖尿病等慢病管理、艾滋病結(jié)核病等傳染病管理、老年人健康管理、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)。然而，由于沒有處方權(quán)，加上一些單位對(duì)疾病預(yù)防工作不重視，一些醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師只能在單位干與專業(yè)無關(guān)的文員工作，比如錄入健康檔案、編寫行政材料。  

為破解這些體制機(jī)制問題，今年初，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》，提出“探索賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)”。

處方權(quán)的賦予是整個(gè)基層公共衛(wèi)生體系的一劑強(qiáng)心針。對(duì)醫(yī)師而言，既可以拓展收入來源，也可以穩(wěn)住隊(duì)伍。

不過，要對(duì)哪一部分公衛(wèi)醫(yī)師賦予處方權(quán)以及如何賦予處方權(quán)，目前仍有路線分歧。

一種是賦予疾控體系的公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)。理由是，即便沒有疫情大流行，疫情防控體系仍需“平戰(zhàn)結(jié)合”，賦予疾控體系的公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)，可以讓他們不因無疫可治而“手生”，也避免他們被邊緣化。

另一種是賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)。它以“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生體系”為目標(biāo)。這次重慶方案就是針對(duì)基層的，并進(jìn)一步細(xì)化了賦權(quán)范圍：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師因工作需要，可通過考核培訓(xùn)后，獲得一定范圍的處方權(quán)。計(jì)劃到2025年，全市獲得處方權(quán)的公共衛(wèi)生醫(yī)師達(dá)到50-100人。

與賦予誰處方權(quán)同樣重要的還有“如何賦予處方權(quán)”。

在筆者看來，首先，公共衛(wèi)生醫(yī)師的處方權(quán)要立足于該崗位的職責(zé)與優(yōu)勢，與臨床醫(yī)師的處方權(quán)錯(cuò)位發(fā)展，而不能照搬。不同于針對(duì)個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)，公共衛(wèi)生更注重人群健康。基層公共衛(wèi)生醫(yī)師雖然沒有各類先進(jìn)的檢查檢驗(yàn)設(shè)備，卻有流行病學(xué)大數(shù)據(jù)，也有貼近居民開展簽約服務(wù)的群眾基礎(chǔ)。從這個(gè)意義上說，公衛(wèi)醫(yī)師的處方可以更偏重“健康處方”。健康處方本質(zhì)上不涉及醫(yī)藥產(chǎn)品，而是受臨床路徑管理制約，有醫(yī)學(xué)指南共識(shí)依據(jù)的一種健康促進(jìn)活動(dòng)。

這樣，公衛(wèi)醫(yī)師既可以為轄區(qū)居民提供家門口的健康服務(wù)，并為其制定全生命周期的定制化健康管理方案；又可以長期跟蹤轄區(qū)居民的患病率、發(fā)病率等數(shù)據(jù)，從而輔助政府部門優(yōu)化各級(jí)各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員等資源配置，提升轄區(qū)內(nèi)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的利用率，給到真實(shí)世界的政策反饋與對(duì)策建議。

我國已有不同地區(qū)推動(dòng)處方行為從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。比如：福建省三明市在縣域醫(yī)共體的每一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都成立健康管理中心，對(duì)醫(yī)師開展關(guān)于“健康處方”的輔導(dǎo)和考核，這些健康處方包括運(yùn)動(dòng)處方、飲食處方、營養(yǎng)處方、心理處方、睡眠處方、中醫(yī)（理療）處方等等。

其次，在當(dāng)前醫(yī)療反腐的大背景下，賦予更多類別的醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)，也是一項(xiàng)降低臨床醫(yī)師廉政風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。在僅臨床醫(yī)師有處方權(quán)的情況下，他們很容易成為藥商的重點(diǎn)“公關(guān)”對(duì)象。如果處方權(quán)被拓展到臨床護(hù)師、檢驗(yàn)醫(yī)師乃至公共衛(wèi)生醫(yī)師，似乎有可能減少這種風(fēng)險(xiǎn)。不過需要強(qiáng)調(diào)的是，比處方權(quán)“分置”更重要的是處方權(quán)“制衡”。如果沒有建立醫(yī)院—企業(yè)合作、醫(yī)生—藥商合作的陽光監(jiān)察機(jī)制，并構(gòu)建一整套內(nèi)外部的全息化監(jiān)管體系，腐敗的土壤則依然沒有清理。亂開處方、過度處方、處方腐敗等覆轍一樣可能在公衛(wèi)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)中重蹈。

另外，在美國和英國，公共衛(wèi)生醫(yī)師需要經(jīng)過5-6年醫(yī)學(xué)學(xué)位學(xué)習(xí)，再進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、預(yù)防醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)；然而，我國公共衛(wèi)生醫(yī)師卻只在衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生檢驗(yàn)專業(yè)進(jìn)行4年學(xué)習(xí)，再經(jīng)過2-3年公共衛(wèi)生學(xué)位研究生教育就上崗執(zhí)業(yè)。在這樣的現(xiàn)實(shí)制約下，給公共衛(wèi)生醫(yī)師的處方權(quán)不應(yīng)超出其服務(wù)能力水平，要側(cè)重培訓(xùn)公共衛(wèi)生相關(guān)（如常見傳染病、職業(yè)病）亞?？?、專病的診療能力，而不是全科所有疾病的診療能力；要側(cè)重考核轄區(qū)居民簽約服務(wù)后的人群總體健康水平，而不拘泥于單一患者的健康水平波動(dòng)。提高公衛(wèi)醫(yī)師的整體水平當(dāng)然是“強(qiáng)基層”關(guān)鍵所在，但這也絕非一日之功。

（作者系健康中國研究中心理事）