（圖片來源：東方IC）

經(jīng)濟觀察報 記者 張英 “醫(yī)療改革需要系統(tǒng)性，中國的條條塊塊使得醫(yī)改遭受了很大阻力。”9月1日，國際醫(yī)改專家蕭慶倫在接受經(jīng)濟觀察報專訪時表示。蕭慶倫認為，今年3月政府換屆后，國務(wù)院層面將衛(wèi)健部門與醫(yī)保部門統(tǒng)一分管，有利于打破長期以來部門與部門間分割的問題，這讓他對中國醫(yī)改的未來抱有信心。

蕭慶倫是美國科學(xué)院院士、哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教授，也曾擔(dān)任中國國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會國際委員。自上世紀(jì)80年代以來，他一直對中國醫(yī)療改革保持關(guān)注，并在中國西部進行了長時間的醫(yī)療衛(wèi)生狀況調(diào)查研究，是中國新農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要倡議者。

在新冠疫情前，他經(jīng)常來往于中美之間，也曾去到福建省三明市。在與當(dāng)?shù)毓賳T交流時，他意識到，三明醫(yī)改成功的關(guān)鍵是突破了政府固有的治理結(jié)構(gòu)。三明將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社等與醫(yī)改相關(guān)的部門劃歸同一位副市長管理，使其能夠充分調(diào)度資源進行系統(tǒng)性改革，即“三醫(yī)聯(lián)動”。同時，福建省級官員對三明醫(yī)改大力支持，包括幫助三明抵抗既得利益集團的攻擊。

蕭慶倫同時也參與了美國、瑞典、印度、南非、沙特阿拉伯、中國臺灣地區(qū)等地的醫(yī)療衛(wèi)生改革設(shè)計，對這些地方的醫(yī)療體制問題有深刻理解，可為中國醫(yī)改借鏡。

在國際上，他是著名的RBRVS的設(shè)計者，RBRVS可以量化不同醫(yī)生服務(wù)的資源投入差異，以此作為醫(yī)療服務(wù)付費標(biāo)準(zhǔn)。RBRVS的出現(xiàn)是為了遏制醫(yī)療費用過快增長、客觀反映醫(yī)生勞動價值，這一付費量表及其延伸版本在全球多個國家得到應(yīng)用。

在中國醫(yī)生薪酬改革問題受到高度關(guān)注的當(dāng)下，是否可以引入RBRVS？蕭慶倫對此不置可否，他認為，中國當(dāng)前的關(guān)鍵是進行系統(tǒng)性改革，而非做局部調(diào)整。單靠RBRVS并不能解決過度醫(yī)療、醫(yī)生灰色收入、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差等問題。以美國為例，每年每人平均在醫(yī)療衛(wèi)生上的花費超1萬美元，是其他發(fā)達國家的一倍半，但美國人的人均預(yù)期壽命卻更短、嬰兒死亡率更高、心臟病肺病等疾病的發(fā)病率更高。

蕭慶倫認為，中國未來面臨的考驗是，當(dāng)經(jīng)濟增速放緩，如何能夠持續(xù)支撐高速增長的醫(yī)療衛(wèi)生支出。在他看來，近幾年快速擴張的三甲醫(yī)院將使問題變得更加嚴(yán)重。過去幾年，中國的醫(yī)療衛(wèi)生費用增長速度雖然得到控制，但仍遠高于GDP增長速度。

此外，在本次專訪中，蕭慶倫還重點談到了：提高醫(yī)生陽光收入的阻力、是否應(yīng)醫(yī)藥分離、中國醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)生的監(jiān)督難、對醫(yī)療市場化和免費醫(yī)療的看法等。

以下是專訪內(nèi)容。

“新醫(yī)改”只改了支付 未改醫(yī)療服務(wù)制度

經(jīng)濟觀察報：中國自2009年開始啟動“新醫(yī)改”，至今已有14年，你如何評價這項改革的成果？

蕭慶倫：中國醫(yī)改部分是非常成功的。

第一，從國際標(biāo)準(zhǔn)看，中國已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保。從2009年開始，到2012年時中國的醫(yī)療保險就已覆蓋95%左右的人口，到現(xiàn)在一直維持，這非常值得驕傲。在國際上達到92%就已算全民覆蓋了，因為總有部分人口難以覆蓋。在中國臺灣地區(qū)，要達到98%的目標(biāo)時，需傍晚到橋洞下找尋浪人、到山上尋找獵人來實現(xiàn)全民健保注冊。

第二是實現(xiàn)了政府主導(dǎo)，使公平性加強了。政府財政和居民醫(yī)保保費成為主要的籌資來源，人人享有醫(yī)保。中國建立了單一支付醫(yī)保制度，這是國際上認可的一種最好的體制。

第三個值得驕傲的是出臺了以預(yù)防為主、強基層的政策，盡管在執(zhí)行上未完全做到，但方針是對的，現(xiàn)在需要更加好地執(zhí)行下去。

第四個成就是中國對“以藥養(yǎng)醫(yī)”進行了改革，突破了強大既得利益的阻礙。醫(yī)保局統(tǒng)一了藥品投標(biāo)議價，減少了很多浪費和腐敗。

那么，缺點在哪里？

中國的醫(yī)療體系是以公立醫(yī)院為主，可是公立醫(yī)院在追求什么？在追求自身利益最大化，而非怎樣用最少資源將疾病預(yù)防好、治好。

中國沒有注重恢復(fù)醫(yī)德，沒有把醫(yī)生道德觀念放在第一位。中國醫(yī)生是“被逼上梁山”去追求個人利益。從1982年中國把衛(wèi)生醫(yī)療推向市場開始，醫(yī)生在市場環(huán)境下從病人身上賺錢來維持收入，因此醫(yī)生的道德觀念弱化了，在有些地方甚至消失了。

當(dāng)然，中國一部分醫(yī)生還有道德觀念，可他們常常被排擠出去。一位主任告訴我，他的職業(yè)動機是把病人看好，不收紅包、回扣，可是沒有灰色收入他下面的醫(yī)生收入就少了，年輕醫(yī)生不愿意跟他做實習(xí)醫(yī)生，其他科主任也會告訴年輕人跟著他沒有發(fā)展空間，所以他的科室越來越小。有好幾位主任醫(yī)生都跟我講過，如果不跟著潮流走，就沒有出路。中國要改革，需要把這些醫(yī)德好的醫(yī)生選拔起來擔(dān)任醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)德就是讓醫(yī)生建立一個專業(yè)動機，如果不恢復(fù)醫(yī)德，一直都會是push water uphill，以為有力氣把水往高處推，但它的動力實際會助推著往下走。

當(dāng)然，建立專業(yè)動機需要有制度的配合，中國的醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療支付制度都需要改。要從體制上把醫(yī)生、公立醫(yī)院追求的目標(biāo)改掉，目前中國沒有做到這一點，所以還有看病貴、看病難問題。

為什么沒有改制度？一部分原因是治理結(jié)構(gòu)問題，導(dǎo)致很多事情治標(biāo)不治本，“按下葫蘆浮起瓢”。

經(jīng)濟觀察報：據(jù)你觀察，醫(yī)改中出現(xiàn)了哪些“按下葫蘆浮起瓢”現(xiàn)象？

蕭慶倫：比如，中國的過度醫(yī)療問題從藥品轉(zhuǎn)移到了檢查上。從數(shù)據(jù)上可以看出，中國取消藥品加成、藥品集采后，醫(yī)院將檢查收入提高了，從MR、CT等檢查上賺錢。

醫(yī)生沒法從藥品加成上獲得收入，就出現(xiàn)藥廠以學(xué)術(shù)報告費等形式收取報酬?？墒茄蛎鲈谘蛏砩?，藥廠在投標(biāo)時照樣要把錢算進去。盡管現(xiàn)在中國醫(yī)院收入中藥品占比從60%降到了30%，可美國一家醫(yī)院的醫(yī)藥收入只占10%，從這個角度看，中國的藥價照樣有水分。

中國有句話是“上有政策下有對策”，只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的動機與政策相反，就會找出不同方法來達到目的。

提高醫(yī)生陽光收入的阻礙力

經(jīng)濟觀察報：中國醫(yī)生的收入問題一直是醫(yī)改的關(guān)鍵，為什么一直難以將醫(yī)生收入陽光化？

蕭慶倫：中國在10多年前就希望把醫(yī)生的陽光收入提高，同時把桌底下的灰色收入盡量取消，而且管住。為什么中國現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一的、陽光化的薪酬制度，有幾個主要的阻礙力。

第一，到底要多少收入醫(yī)生才覺得合理？現(xiàn)在不同專科從桌底下收的錢不同，而且收入差異相當(dāng)大。據(jù)我跟一些中國醫(yī)生的交流，內(nèi)科醫(yī)生的收入一般是基本薪酬的3倍，外科醫(yī)生尤其是知名的醫(yī)生可能是7-10倍。

如果統(tǒng)一把醫(yī)生的薪水調(diào)到他現(xiàn)在陽光薪水的3-5倍，財政要花多少錢？財政是否能承擔(dān)得起？三明的做法是：首先把醫(yī)院院長的薪水從財政出了，院長不能再拿別的錢；第二，把醫(yī)生薪水陽光化，比如主任醫(yī)師平均30萬元。

不過我不了解三明主任醫(yī)師的30萬元是否包括獎金，其實30萬元是比較低的。因為我在中國西部大城市看到，非營利社會辦的三級醫(yī)院招聘副主任醫(yī)師年薪是60萬-70萬元，主任醫(yī)師高達100萬元。當(dāng)然三明不是大城市，生活水平相對較低?？墒?，三明能夠可以把醫(yī)生薪酬調(diào)到這樣的水平，在別的地方很難做出來，尤其是沿海大城市。

第二個阻礙力是治理上的問題。國家人社部管人事制度，把醫(yī)院列為事業(yè)單位, 醫(yī)生的薪水要跟其他事業(yè)單位的標(biāo)準(zhǔn)一致。但醫(yī)學(xué)是一個特別的專業(yè)，需要長久培訓(xùn)，他們應(yīng)該有特別的待遇，而且現(xiàn)實中醫(yī)生真實收入比人社部定的標(biāo)準(zhǔn)高得多，特別是資深的醫(yī)生。

第三個阻礙是中國醫(yī)生的醫(yī)德問題，剛已談過。如果不改掉逐利這一許多醫(yī)生的主要動機，就總是上有政策下有對策。

經(jīng)濟觀察報：2017年中國取消了藥品加成，醫(yī)院很難再通過藥品差價獲得利潤，但仍然存在藥企將回扣給到醫(yī)生的情況。“新醫(yī)改”曾提出要實行醫(yī)藥分開，目前為止并未實現(xiàn)。對這個問題你怎么看？

蕭慶倫：首先要講清楚，對于住院病人，醫(yī)藥當(dāng)然不能分離，對于門診病人是可以的?？墒轻t(yī)藥分開不能完全解決回扣問題。

在印度，醫(yī)院有藥房和檢查室，但醫(yī)生可以勸病人到外面的藥店和檢查室去買服務(wù)，不需要排隊。醫(yī)生與這些藥店、檢驗室達成合同，開處方后會建議病人到這些地方去買藥、檢查，醫(yī)生由此獲得回扣，這是當(dāng)前印度醫(yī)療最大的問題。

經(jīng)濟觀察報：患者可以自己任意選擇一家藥品或者檢驗室嗎？

蕭慶倫：當(dāng)然可以，可是當(dāng)醫(yī)生指定的藥店給25%的回扣，那么藥價會高25%，另一個不給回扣的藥店可以加價20%照樣能賺錢，患者仍然需要付出高價，這是市場規(guī)律。而且不給回扣的藥店, 醫(yī)生可以告訴病人他們藥的質(zhì)量可能有問題, 病人就不會去那里，這藥店又可以生存多久呢？

在美國早期時也存在類似現(xiàn)象，政策禁止醫(yī)生開藥店和檢驗室，當(dāng)時很多美國醫(yī)生選擇在他太太名義下開藥店?，F(xiàn)在美國有法律，醫(yī)生以及家里的親戚都禁止有藥店、檢驗公司，一旦被發(fā)現(xiàn)需要坐牢。目前印度還沒有這樣的法律規(guī)定，所以印度藥店和檢驗室給回扣是很普遍的現(xiàn)象。

經(jīng)濟觀察報：你之前談到國際上的醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)生的行為進行監(jiān)督，這種監(jiān)督具體是怎么做的？為什么中國醫(yī)師協(xié)會似乎很少發(fā)揮這樣的功能？

蕭慶倫：醫(yī)學(xué)是一個高度復(fù)雜的專業(yè)，外界的監(jiān)督有時有很大的困難，可是醫(yī)生之間是了解的。譬如說闌尾炎，開刀沒有治好或者開刀后發(fā)炎了，別的醫(yī)生馬上知道你的治療有問題。所以在國外盡量要有家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的一個作用就是監(jiān)督專科醫(yī)生是不是用合適的方法把病人治好了，同時，當(dāng)家庭醫(yī)生向?qū)？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診病人時，?？漆t(yī)生知道家庭醫(yī)生的診療是否犯了錯誤。

醫(yī)師協(xié)會就是一種發(fā)揮醫(yī)生之間互相監(jiān)督的機制。在這種機制下，當(dāng)一個醫(yī)生水平不合標(biāo)準(zhǔn)時，別的醫(yī)生對他的認可打了折扣，被專業(yè)同行看低，助推醫(yī)生自我管理。

那么為什么中國沒有做？我其實是設(shè)立中國醫(yī)師協(xié)會的倡議者之一，當(dāng)時我寫了一份建議給衛(wèi)生部部長。所以我一直觀察這個協(xié)會到底做了什么，它在執(zhí)行上面出了問題。

我覺得中國醫(yī)師協(xié)會沒有把目標(biāo)和任務(wù)寫清楚。醫(yī)生們說協(xié)會不是讓醫(yī)生互相監(jiān)督，并且監(jiān)督會使醫(yī)生各自治療病人的主權(quán)喪失，醫(yī)師協(xié)會是應(yīng)該保護醫(yī)生的利益。最終中國的醫(yī)師協(xié)會變成了保護醫(yī)生的組織。

醫(yī)療不能市場化

經(jīng)濟觀察報：針對醫(yī)改中出現(xiàn)的問題，有觀點認為看病難、看病貴的原因是政府管得太多，醫(yī)療應(yīng)該完全市場化，市場化可以讓醫(yī)療更透明，醫(yī)療服務(wù)提供方在競爭之中把醫(yī)療價格降下來。對此，你怎么看？

蕭慶倫：醫(yī)療不能走向市場化，因為從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度看，醫(yī)療衛(wèi)生市場存在嚴(yán)重的失靈，政府必須有主導(dǎo)的地位將市場失靈的地方補上和管好。

美國的醫(yī)療是全球先進國家最市場化的，可是美國人的醫(yī)療開支是先進國家最高的，健康狀況是最差的。

中東國家曾想把醫(yī)療推向市場，因為他們的財政部部長所受的市場經(jīng)濟學(xué)教育是信仰市場的。世界銀行請我去給他們講課，我解釋了醫(yī)療衛(wèi)生市場的失靈問題，他們覺得我有偏見，后來我建議他們到美國去看看實際情況。

中東十幾個國家請了咨詢公司收集美國相關(guān)資料，并到美國考察，最后沒有一個中東國家把醫(yī)療推向市場。

美國每人每年要花1.2萬美元，相當(dāng)于8.5萬元人民幣，可是美國照樣有看病難。美國?？漆t(yī)生的薪水是普通家庭醫(yī)生的兩倍，所以醫(yī)學(xué)生念完醫(yī)學(xué)院會選擇?？?，美國專科醫(yī)生太多了，可是家庭醫(yī)生和兒科醫(yī)生不夠，這就是市場調(diào)劑的結(jié)果。

美國許多大醫(yī)院是非營利性質(zhì)的，它們并不追求擴大規(guī)模、造更多的病床，可是很多醫(yī)生還是會追求賺大錢。在財務(wù)上, 大多數(shù)美國醫(yī)院和醫(yī)生是分開管理。美國醫(yī)生的薪水很高，是其他自然科學(xué)專業(yè)大學(xué)生平均收入的4-5倍，在歐洲這個數(shù)據(jù)是2-3倍。同時，美國大醫(yī)院醫(yī)生追求做科學(xué)研究，如果能研發(fā)出新產(chǎn)品，他可以享有專利權(quán)，這個專利時間通常是13年，所以很多美國醫(yī)生變得很富有。

現(xiàn)在，美國已經(jīng)走上了更極端的市場化：一半以上的美國三級醫(yī)院變成一個集團，收購了二級，還會爭取收購診所的醫(yī)生。現(xiàn)在這背后是equity fund（股票基金）在推動，因為他們看出有很高的利潤。他們收購醫(yī)院診所后，要求醫(yī)生把看病時間縮短，盡量節(jié)省錢，節(jié)約的錢成為他們的利潤?？墒撬麄冇?，沒有反饋到病人身上，也沒有再分給醫(yī)生。

經(jīng)濟觀察報：為什么市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域會失靈？

蕭慶倫：經(jīng)濟學(xué)認為市場很好，效率是最高的，但也承認不能使一個社會公平化。效率高是因為買主在購買商品時，可以根據(jù)自己的嗜好決定在市場上買什么，知道要買的商品的價格，價格決定了他買不買；賣方考慮的是怎樣造一個價廉物美的商品參與競爭，當(dāng)一種商品利潤很高時，就會有新的公司參與到自由市場中來，比如一件衣服200元，現(xiàn)在我可以180元賣給你，互相競爭之下可以把價格降到利潤比較合理的限度下。這是經(jīng)濟學(xué)的基本理論。

可是當(dāng)我們生病時，我們不知道是什么病，也不知道怎么樣是最好的醫(yī)療。我們會去找一個醫(yī)生進行診斷，診斷后由醫(yī)生決定治療方案。所以在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，關(guān)鍵主權(quán)不在買主身上，而是在賣主身上，這就是市場失靈。醫(yī)生可以左右你，他如果想要賺錢，就可以強加給你過度醫(yī)療。

我解釋一下在醫(yī)療領(lǐng)域里市場失靈的特性，國際上的研究發(fā)現(xiàn)，競爭會是一種變相的競爭。醫(yī)生和醫(yī)生之間競爭，患者并不知道哪個醫(yī)生是好是壞。患者有一種誤解, 好的醫(yī)生要更高的收費，因此他生病要去看收費貴的醫(yī)生。比如在北京，一個協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生，患者可能就會對他的尊敬高三分而且付高價，可是他不一定是好醫(yī)生，只是依靠協(xié)和的名聲。

反對免費醫(yī)療

經(jīng)濟觀察報：在國內(nèi)也有不少人推崇免費醫(yī)療，患者個人完全不需要出錢，你怎么看這一派的觀點？

蕭慶倫：這是一種很理想的觀點，他們覺得這可以減輕人民看病負擔(dān)，同時還可以解決腐敗的狀況。我不理解從理論或者邏輯上免費醫(yī)療如何解決腐敗問題。

第一，免費醫(yī)療會造成浪費。這是有證據(jù)的，中國早期公務(wù)員不需要花錢買藥，我和團隊做了調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時中國公務(wù)員拿的40%的藥都是丟掉的，所以那時在北京路上貼著收買藥品的廣告條。這些商人把藥買去后販賣到農(nóng)村，造成一個很壞的狀況，因為很多是過期的藥，沒有效用了，可是病人不知道。還有人會把藥換名字重新包裝，將藥價提高，這些我都經(jīng)歷過。

免費醫(yī)療還會讓不需要看病的人去看病，浪費醫(yī)生時間。在日本，個人在醫(yī)療上付的錢很少，造成日本每人一年要看15次病。出現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象：每個星期五總有一批人在醫(yī)生診療室外聊天看雜志，其中一個人問另一人“上個禮拜我怎么沒看到你”，這個人回答“上個禮拜我病了”。

第二，免費醫(yī)療怎樣去掉腐敗呢？只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生還在追求最高收入，怎么可以由免費醫(yī)療取消得掉？病人自己不付錢，醫(yī)生可以向醫(yī)保要錢，醫(yī)保錢從哪里來？從保費或者稅收上補充的，這會變相導(dǎo)致保費和稅收提高。同時，醫(yī)院和醫(yī)生可以告訴病人哪種藥或者治療醫(yī)保不支付, 要由病人自己付。

經(jīng)濟觀察報：支持免費醫(yī)療的人會以英國為例，你覺得英國的制度合理嗎？

蕭慶倫：我們先把事實講清楚，在英國，整個醫(yī)療支出費用中有15%還是個人在出，不是完全的免費醫(yī)療。英國沒有腐敗，沒有拿回扣、紅包?？墒沁@需要它從保費或者稅收中拿出一大筆錢支持免費醫(yī)療，現(xiàn)在英國的財政有困難，支持公立醫(yī)院的錢不夠了，醫(yī)院沒有那么多資源來提供病人要求的醫(yī)療服務(wù)，所以英國看病是排長隊。

中國現(xiàn)在面臨的一個問題是經(jīng)濟的增長速度慢下來了，醫(yī)療的上漲速度比GDP漲得快很多。我很關(guān)心未來怎樣可以維持現(xiàn)在的醫(yī)保制度，怎樣在財政和醫(yī)保保費上把需要的支出找出來，維持并改善現(xiàn)有的公平性, 達到人人享有基本醫(yī)療的目的，并且把看病貴、看病難的問題解決了。

中國當(dāng)然需要把醫(yī)療上的腐敗和浪費改掉，根本上是需要把醫(yī)生的動機改掉，減少過度醫(yī)療, 消除腐敗, 而不是給病人免費。

經(jīng)濟觀察報：在醫(yī)療投入問題上，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近5年來中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用中政府財政支出占比在27%-30%，這一比例還有提升空間嗎？

蕭慶倫：這個數(shù)據(jù)是一個誤解。中國政府對醫(yī)療的投資制度，除了直接從財政上撥款給醫(yī)院外，還包括從財政出錢貼補收入少的人需要付出的保費。如果要看以政府主導(dǎo)的對醫(yī)療的投入比例，一是政府財政直接的撥款，加上財政貼補醫(yī)保的錢，再加政府要求投保人一并付出的保費，從公開資料來看，這一比例已經(jīng)達到了72%。

72%的比例是不是可以再提高？這個當(dāng)然取決于國家及人民的收入和意愿，政府是否可以加稅或者人民愿意付出更多保費?？梢蕴岣?，但在經(jīng)濟增長率下行的背景下，提高的比例是有限度的。

應(yīng)系統(tǒng)性改革 改掉公立醫(yī)院和醫(yī)生的逐利動機

經(jīng)濟觀察報：過去幾年，公立醫(yī)院規(guī)模擴張很快，尤其是大型醫(yī)院數(shù)量及其床位數(shù)翻倍增長，這種現(xiàn)象是否會對醫(yī)改帶來中長期的阻力？

蕭慶倫：這是當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的一個主要問題，也是我最憂愁的地方。政策強調(diào)的是 “強預(yù)防、強基層”，可是行動上走了反方向，政府大筆的投資是建立區(qū)域大醫(yī)院，同時三級醫(yī)院積極擴張他們的床位?；卺t(yī)療衛(wèi)生市場的失靈，國際上有一個公認的現(xiàn)象：造一個病床，病床就會被使用。因為醫(yī)生可以跟病人說你需要住院觀察、治療，那么中國的醫(yī)療開支就會大幅增長。

我們在前幾年已經(jīng)看到三甲醫(yī)院把二級醫(yī)院作為分院，將病人向上面吸收，當(dāng)然他們說的原因是這些病人需要更好的醫(yī)療，或者有疑難雜癥下面醫(yī)院看不好，這些解釋都需要有很仔細的分析是否是真。

前幾年北京協(xié)和醫(yī)院曾內(nèi)部做調(diào)查，問院內(nèi)醫(yī)生接收病人中有多少比例是需要由協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生的能力進行醫(yī)療，結(jié)果是僅20%以下的病人需要到協(xié)和來。

中國需要把一級二級醫(yī)院的能力加強, 使病人對這些醫(yī)院醫(yī)生有信心。三級醫(yī)院的責(zé)任是把下級醫(yī)院的能力加強，而不是把病人留在三級醫(yī)院。中國現(xiàn)在推行分級診療建立醫(yī)聯(lián)體，可是現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體是由三級醫(yī)院在做領(lǐng)導(dǎo)，他們要把自己的利益放在第一位，反倒弱化了下級醫(yī)院。

國際上有類似的經(jīng)驗，也都經(jīng)歷過，沒有十全十美的補救辦法，但有一些辦法可以讓中國不需要走到極端狀況下。

經(jīng)濟觀察報：有什么補救方法？

蕭慶倫：一是考核監(jiān)督制度，結(jié)合支付動腦筋。三級醫(yī)院的責(zé)任是把知識和技術(shù)傳達下去，讓能在二級醫(yī)院看好的病就地解決，在對三級醫(yī)院進行績效評價時將這一指標(biāo)納入。

比如接生孩子，縣級醫(yī)院應(yīng)該有這樣的能力，除非是高危型產(chǎn)婦。根據(jù)世界上的數(shù)據(jù)，生100個孩子時只有6%-8%的產(chǎn)婦可能是有高危型，這6%-8%的產(chǎn)婦應(yīng)該到縣以上醫(yī)院去。那么在考核市或省級三級醫(yī)院時，如果區(qū)域中100個產(chǎn)婦，三級醫(yī)院收了20%，遠遠超過應(yīng)該收的6%-8%，那么在支付上就把錢減掉。

哪一層次的醫(yī)院應(yīng)該醫(yī)什么病，在國際上都有標(biāo)準(zhǔn)。首先要把每個層次的醫(yī)院能力建設(shè)好，才能辦醫(yī)聯(lián)體和分級醫(yī)療。中國分級診療的口號已經(jīng)喊了十幾年，在實際推行中真是很慢。

經(jīng)濟觀察報：許多公立醫(yī)院院長會說，醫(yī)院很多人員的工資，政府財政無法負擔(dān)，所以他們需要創(chuàng)收，你怎么看待這樣的觀點？

蕭慶倫：他們說得有道理，所以需要系統(tǒng)改革。“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)生的收入不一定是財政出，可以從控制過度醫(yī)療節(jié)約下來的醫(yī)保資金里出，醫(yī)保在給醫(yī)院支付錢時，把醫(yī)生收入陽光化，支付的標(biāo)準(zhǔn)是把合理的薪酬和獎金都算進去。

經(jīng)濟觀察報：對于中國醫(yī)生的薪酬制度，你有哪些具體建議？

蕭慶倫：根據(jù)了解的情況來看，我認為中國內(nèi)科醫(yī)生薪水在現(xiàn)在薪水的基礎(chǔ)上增加1倍多一點，薪水占總收入的70%-75%，剩下的比例由獎金組成。

中國面臨的難題是資深醫(yī)生比如資深外科醫(yī)生有很高收入，要將他們桌底下的收入取消，難度很大。

外科醫(yī)生的薪水可以提高到現(xiàn)在薪水的4倍，薪水占總收入的60%，剩下比例是獎金。外科醫(yī)生職業(yè)生涯最好的年齡段是43歲到55歲，年齡大了身體反應(yīng)會慢下來，可以在外科醫(yī)生的黃金年齡段給他合適的報酬。過了年齡離開臨床，他可以通過做科學(xué)研究或者行政職務(wù)等方式領(lǐng)取報酬。

中國應(yīng)該走的路是“薪酬+獎金”，現(xiàn)在世界上先進國家都在走這條路，不是吃大鍋飯。有一個比較合理的薪水，再加部分獎金。獎金的評判標(biāo)準(zhǔn)是工作積極性，以及到底把多少病人看好了，而不是過度醫(yī)療，這在國際上都有可參照的標(biāo)準(zhǔn)。

另外，中國應(yīng)該提高年輕醫(yī)生的薪資水平，他們工作強度大可是收入偏低，同時很難有紅包、回扣等灰色收入。

經(jīng)濟觀察報：在提高醫(yī)生陽光收入之外，是不是也需要有配套措施才能夠解決灰色收入問題？

蕭慶倫：根本上需要處理的是醫(yī)德，學(xué)醫(yī)的目的是什么？我們給中國大醫(yī)院的院長辦過好幾期培訓(xùn)班，對他們在追求什么是比較清楚的。

他們的首要目的是追求最大的利益，這個利益從哪里來？羊毛出在羊身上，要么是醫(yī)保出錢，要么是病人出錢。三甲醫(yī)院的報告顯示，從財政撥款的收入不到10%, 醫(yī)保來的收入占30%-50%，剩下的從哪里來？都來自患者。

怎樣改變醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的動機，有遙遠的路要走。中國需要有一個短期、中期和長期的醫(yī)療體制改革政策。

短期可以出臺政策文件反腐敗、集體采購藥品和儀器、支付制度改革等。

中期，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的選拔上要重視醫(yī)德，選拔有醫(yī)德的醫(yī)生做院長，讓他們?nèi)ミM行制度創(chuàng)新，同時在支付制度和監(jiān)管制度上配合。

長期，要對醫(yī)學(xué)教育進行改革，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德觀念，如歐美國家醫(yī)學(xué)院收學(xué)生時需要面試，要了解他的人生追求是什么，是把病人看好、為人民的痛苦解決問題，還是要賺最多的錢。在年輕醫(yī)生成長過程中需要機制配合，比如獎金拿多少取決于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是否用最合適的方式治好了病人。