經(jīng)濟觀察報 記者 瞿依賢 北京報道 今年8歲的樂樂2歲時確診“超級罕見病”戈謝病，在鄭敏翠的門診。

因為2歲多還有“寶寶肚”，樂樂媽媽有次帶女兒去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打預防針時問了一下醫(yī)生，對方建議到大醫(yī)院檢查一下。樂樂媽媽就帶著女兒到了湖南省兒童醫(yī)院掛了一個號，醫(yī)生初步判斷情況較為嚴重，建議她們找血液科專家看，于是來到了鄭敏翠的門診。

鄭敏翠是湖南省兒童醫(yī)院小兒內(nèi)科主任醫(yī)師、血液內(nèi)科主任，戈謝病不是血液病，但表現(xiàn)出來的癥狀、體征和血液病相似，再加上戈謝病極為罕見，因此在早些年的臨床工作中，經(jīng)鄭敏翠確診的戈謝病患者不多，僅有十位左右。但因為當時并沒有對因治療的藥物，確診之后，患者多數(shù)失訪了。

有了特效藥之后，樂樂是鄭敏翠的第一個戈謝病患者?，F(xiàn)在，湖南省已經(jīng)確診并在隨訪當中的11位戈謝病患者，多在鄭敏翠的門診隨訪。這是一種“雙向奔赴”的醫(yī)患關系。

過去幾年，樂樂媽媽和湖南省其他戈謝病患者家屬通過網(wǎng)絡等渠道結(jié)識，想找一位專業(yè)、可信賴的醫(yī)生來管理戈謝病患者；2020年，鄭敏翠在醫(yī)院牽頭成立了戈謝病的MDT多學科合作團隊，口號是“只要有戈謝病患者到湖南省兒童醫(yī)院來，一個都不漏診”；此外，2020年，湖南省將治療戈謝病的注射用伊米苷酶納入省醫(yī)保特藥管理，這批戈謝病患者用上了藥。

在這段醫(yī)患關系中，醫(yī)生、患者和患者家屬的共同擔憂是，戈謝病作為超罕病的用藥保障政策是否能一直保持和延續(xù)。鄭敏翠希望可以，因為想看到這些患者跟常人一樣規(guī)劃自己的未來。

戈謝病

樂樂到鄭敏翠的門診就診時，血小板減少、脾臟腫大，但鄭敏翠并沒有把戈謝病排在第一診斷，因懷疑白血病可能，做了骨穿，發(fā)現(xiàn)戈謝細胞，進一步做酶學檢查就確診了。

跟樂樂相比，小天確診戈謝病的時間晚一些，是在初中。

晚自習下課后，同學們都走得很快，小天感覺眼睛非常模糊，下樓梯很小心。有個同學從背后撞了一下，小天就失去了方向感，同學牽了他一把，送他走出去一段路，小天才找到方向感，回到了家，但是看家里的燈光依然非常模糊，寫的作業(yè)也歪七扭八。

小天媽媽帶他去配眼鏡，對方說配不了。于是就到中南大學湘雅二醫(yī)院去看眼科，做了多項檢查，沒有查出來結(jié)果。醫(yī)生也很納悶，詢問家屬過往病史，得知小天6歲時在湘雅二醫(yī)院切了脾，調(diào)出了當年的病例，綜合之后確診了戈謝病。

戈謝病是一種罕見遺傳代謝紊亂疾病，因為酶活性喪失，無法代謝人體產(chǎn)生的代謝廢物，從而難以維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，引起多臟器受損。這種疾病極為罕見，中國只有幾百名確診患者，患病率約為五十萬分之一。

戈謝病的致病原因是，患者的細胞溶酶體內(nèi)缺乏一種酶——葡萄糖腦苷脂酶，對應的代謝物無法代謝，在溶酶體內(nèi)聚積形成戈謝細胞，進而累及多臟器，進行性加重。

全世界已知的罕見病中，像戈謝病這樣有對應治療藥物的不到5%。1994年，賽諾菲研發(fā)的戈謝病治療藥物——注射用伊米苷酶（商品名：思而贊）在美國上市，這是一種酶替代治療，給人體不斷補充缺失的酶。這款藥物2009年在中國上市，目前未進入國家醫(yī)保。

戈謝病患者多肚子大如孕婦。小天媽媽回憶，小天6歲的時候身體瘦小，看起來跟2歲的孩子差不多大，整天“拖著那個大肚子，很辛苦，嘴巴每天都是蒼白的，沒有一點血色”，并且呼吸困難，不能上坡。

去看醫(yī)生，醫(yī)生說脾臟破裂會危及生命，所以做了脾臟切除手術，切掉的脾臟有5斤多。那之后，小天才慢慢長高，上了幾年學，一直到初二視力突然變差，最后進展到失明。因為切脾不解決根本問題，反而加速了致病物質(zhì)在其他臟器的堆積。

失明之后，小天就在家里待著，因為雖然有藥，但價格昂貴。經(jīng)濟觀察報了解到，若無醫(yī)保，思而贊目前的價格為2萬多元/瓶，一瓶的劑量為400U?；颊呤褂脛┝扛w重正相關，高風險患者的推薦初始劑量為60U/kg，低風險患者的初始劑量為30~45U/kg，每2周進行一次靜脈滴注，一年需要治療26次。

以此計算，體重20kg的兒童，不管低風險還是高風險，若足量用藥，年治療費需要幾十萬元，如果全部自費，絕大部分家庭都無法負擔。

有些家庭選擇了不足量用藥，樂樂的家庭就是其中之一。在確診后到這款藥進入省醫(yī)保之間的幾年，樂樂家也給樂樂自費用過藥，一個月用一支，用了幾個月，有些好轉(zhuǎn)，但因為經(jīng)濟原因無法繼續(xù)用藥。

用上藥

采訪中，鄭敏翠多次提到，在面對這些戈謝病患者時，她是被動的。“因為我是臨床醫(yī)生，平時真的很忙，正常的周末休息都很難保證，所以我關注這群病人真的是比較被動的過程。”

鄭敏翠說，她工作中主要的精力還是看血液腫瘤病人，分出精力關注戈謝病的原因之一是，相比血液腫瘤疾病，戈謝病的診斷方法和治療方案并不復雜，“稍微付出一點點時間精力就能幫到他們”。

但事實上，鄭敏翠很多時候也很主動，比如在跟北京兒童醫(yī)院的同行交流時得知他們醫(yī)院在開展伊米苷酶的臨床試驗，就推薦病人去入組用藥。

女兒確診之后，樂樂媽媽也開始了解戈謝病的知識。也許是出于“同病相憐”的心理，通過網(wǎng)絡和醫(yī)院等渠道，樂樂媽媽跟湖南好幾位患者的家屬取得了聯(lián)系，建了一個微信群，最開始群里只有6位患者。

因為患病的幾乎都是小朋友，病情又相似，家長們經(jīng)常交流孩子的情況，慢慢熟悉起來并建立了感情。又出于“自救”的心理，樂樂媽媽和其他家屬想到，湖南沒有專門治療戈謝病的醫(yī)生，她們要找一位有愛心、負責的醫(yī)生來關注和了解戈謝病，鄭敏翠是最好的人選。

慢慢地，醫(yī)患雙方的互動多了起來，鄭敏翠也加入了微信群，力所能及給大家提供幫助。

2020年3月11日，湖南省醫(yī)療保障局發(fā)通知稱，自2020年4月1日起，治療戈謝病和龐貝病的藥物均納入湖南省醫(yī)保特藥管理。消息一出來，微信群里眾人非常激動。

隨后的4月24日，包括樂樂、小天在內(nèi)的8名戈謝病患者，在南華大學附屬長沙中心醫(yī)院接受了醫(yī)保后的第一次用藥。

樂樂媽媽回憶，那天所有患者和家屬都非常高興。這個藥在專門的藥店購買，藥店店長仔細告知流程：買藥——注射——憑發(fā)票聯(lián)系各自的當?shù)蒯t(yī)保部門——報銷。

經(jīng)濟觀察報了解到，思而贊納入湖南省醫(yī)保特藥管理后，為1萬多元/瓶。樂樂、小天的用藥，目前在醫(yī)保報銷后還可以用“湖南愛民保”報一部分，結(jié)合企業(yè)援助、慈善等多種保障，在可承擔的范圍內(nèi)。

用藥之后，樂樂的癥狀改善非常明顯，從外觀上也能看得出來，原本像孕婦一樣的大肚子基本上變平了，身高也長高了。另外，血小板也升上來了?，F(xiàn)在在讀小學二年級。

鄭敏翠在微信上看到樂樂跳舞的視頻，非常感慨。她說，像樂樂、小天這樣的罕見病患者，如果能及時用上特效藥、長期規(guī)范治療，就可以像正常人一樣生活、工作并回饋社會。

小天雖然因為家庭條件現(xiàn)在仍然未能足量用藥，但身體也發(fā)生了好轉(zhuǎn)。他選擇了一所特教中專學校，學習盲人按摩專業(yè)，現(xiàn)在最大的愿望是明年畢業(yè)時可以找到一份對口的工作，為家庭減輕負擔。

超罕病保障

人類的進化、文明的發(fā)展與疾病有著千絲萬縷的關系，其中也包括80%具有遺傳起源的罕見病。每個人身上都有5~10個缺陷基因，一旦父母雙方擁有相同的缺陷基因，就有可能生下有罕見病的嬰兒。從生命傳承的角度來講，罕見病患者承受了人類進化試錯的代價。

而相對于上千量級患者的罕見病，還有被超小概率砸中的“超罕見病患者”。世界衛(wèi)生組織將罕見疾病定義為患者數(shù)量占總?cè)丝诘?.65‰~1‰的疾病或病變，全世界約有7000種已命名的罕見病。而“超罕見病”例如溶酶體貯積癥（LSDs）中的戈謝病、龐貝病、法布雷病等，這些罕見病的確診人數(shù)僅為百人數(shù)量。目前國內(nèi)對“超罕”尚無完整定義，而蘇格蘭、新加坡、澳大利亞等國則將患病率小于 1/50000的疾病定義為“超罕見病”。

“超罕”患者數(shù)量極少，意味著從藥物研發(fā)、臨床研究、規(guī)模生產(chǎn)，都無前路可走，需要投入高額成本，也意味著患者從篩查、診斷、治療以及長期治療保障，每個環(huán)節(jié)都需要耗費更多時間和遇到更多挑戰(zhàn)，更意味著前期投入大量的資源。

蔻德罕見病中心創(chuàng)始人黃如方曾表示，如果把患者人數(shù)看做分母，研發(fā)、市場培育、診療體系搭建、患者公益援助等方面的總和看做分子，那可以說，超罕見病領域擁有著“最小的分母”，同時承擔著“最大的分子”。

國內(nèi)已有多個省份在罕見病用藥保障上做出了地方性的探索。

今年1月，江蘇省通過了《江蘇省醫(yī)療保障條例》，其中指出罕見病用藥保障資金將實行省級統(tǒng)籌、單獨籌資，建立由政府主導、市場主體和社會慈善組織等參與的多渠道籌資機制。同時，罕見病用藥保障資金?？顚Ｓ茫毩⒑怂?。這在“立法”層面推動了罕見病的保障。

在湖南省，戈謝病藥物2020年納入醫(yī)保特藥管理后，樂樂、小天目前的用藥報銷額度為55萬元。此外，戈謝病的酶替代治療用藥屬于特藥雙通道，2021年開始湖南雙通道藥物已經(jīng)實現(xiàn)即時結(jié)算，患者在醫(yī)保戶籍地取這類藥物時支付40%即可取藥，墊付壓力大大減輕。

浙江也走在前列。2019年，浙江省醫(yī)療保障局等四部門聯(lián)合發(fā)布《關于建立浙江省罕見病用藥保障機制的通知》，建立浙江省罕見病用藥保障基金，在省級醫(yī)療保險基金財政專戶中下設子賬戶，進行分賬管理、獨立核算。各統(tǒng)籌區(qū)每年1月底前根據(jù)上年底基本醫(yī)療保險參保人數(shù)，按每年每人2元標準，一次性從本統(tǒng)籌區(qū)大病保險基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金。患者每年自付最多為10萬元。

在上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林看來，罕見病患者并未追求特殊待遇。因遺傳性因素所罹患的疾病，應該得到支持與保障，這只是一般的普世待遇，而非特殊待遇。

同時，金春林認為，超罕藥物的保障不是“無底洞”，江蘇、浙江、山東等地“摸著石頭過河”，已經(jīng)有了很好的先例。我們可以利用14億人口的優(yōu)勢，算大賬，解決這個問題，并確保藥物有效、有價值，這是在為人民的健康生活買單。

（應受訪者要求，樂樂、小天為化名）