梁嘉琳/文 最新版的國家醫(yī)保目錄將于2023年3月1日正式實施。近日，“財經(jīng)大健康”披露，一些納入醫(yī)保目錄近一年的藥品，還面臨進院難、報銷難困境。

盡管多位醫(yī)保專家表示這不是醫(yī)保藥品的普遍現(xiàn)象，但考慮到上述進院難、報銷難的醫(yī)保藥品主要集中在部分腫瘤治療、罕見病治療領(lǐng)域，既關(guān)系到患者的救命和健康急需，又關(guān)系到創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的研發(fā)投入變現(xiàn)，仍然值得在今年的醫(yī)保藥品落地進程中高度關(guān)注。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，主要有以下幾種情況：

一種是沒有在醫(yī)院內(nèi)外的購藥渠道搭建橋梁紐帶。在有的地方，面向零售藥店的醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策沒有全面鋪開，而在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)?；鹬械慕y(tǒng)籌部分針對創(chuàng)新藥，只能報銷住院費用，不能報銷門診費用；還有一些地方雖然實施了醫(yī)院—藥店“雙通道”的便民政策，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院覺得既然藥店可以報銷，就沒有采購藥品動力，結(jié)果，當(dāng)?shù)厮幍暧譀]做好接入醫(yī)保系統(tǒng)的準(zhǔn)備，最終導(dǎo)致醫(yī)院—藥店報銷“兩不搭”。

另一種是受制于公立醫(yī)院藥品配備目錄“天花板”。國家衛(wèi)健委規(guī)定，在公立醫(yī)院中，三甲、二甲、基層醫(yī)院的藥品品規(guī)數(shù)量上限分別是1500種、1200種、800種。然而，醫(yī)保藥品多達2800多種。即便是大城市的頭部三甲醫(yī)院，也不可能配齊所有醫(yī)保藥品。對單一醫(yī)院來說，購進一款醫(yī)保藥品的同時，就意味著要踢出另一款現(xiàn)有藥品，“有進有出”牽涉到各科室、各公司之間的博弈。在跟老藥競爭的過程中，納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥一旦缺乏品牌認知、渠道資源等優(yōu)勢，將擠不過這座醫(yī)院準(zhǔn)入的獨木橋。

最后一種是各類考核指標(biāo)“冷眼相待”高價醫(yī)保藥品。比如：在有的地方，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局對公立醫(yī)院設(shè)置了醫(yī)保打包付費、結(jié)余留用等考核機制，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委設(shè)置了門診/住院次均費用等考核指標(biāo)，一些醫(yī)院還在內(nèi)部自行設(shè)置藥品收入占比（藥占比）等考核指標(biāo)。這些考核固然有倒逼醫(yī)院控制藥品費用、優(yōu)化臨床質(zhì)量的進步意義，不過如果“一刀切”執(zhí)行，一些研發(fā)成本較高、治療疑難癥的高價醫(yī)保藥品就很容易被“誤傷”，醫(yī)院認為這類高價藥拉低了考核而不愿意采購。

國家醫(yī)保局成立以來，憑借中國這一全球最大規(guī)模市場換取創(chuàng)新藥全球最低價格，但醫(yī)保藥品落地難、報銷難卻成為這一關(guān)鍵戰(zhàn)略的突出障礙。如果在獲得報銷資格之后，醫(yī)保藥品達不到企業(yè)申報期間、專家測算期間的估算量/約定量，就會動搖參與醫(yī)保談判企業(yè)“敢于放心降價、降價必有回報”的信心。同時，社會大眾對少部分藥品“有價無藥”“院內(nèi)轉(zhuǎn)嫁院外，院外高價藥”的耐受力也在逐年消耗，“看病貴”問題仍然沒有得到根治。

為確保醫(yī)保藥品可以實現(xiàn)及時、足額、便捷報銷，筆者建議厘清問題根源，精準(zhǔn)分類施策：

首先針對信息原因缺藥。鑒于每家醫(yī)院不可能配齊所有醫(yī)保藥品，不同地區(qū)、不同等級、不同?？漆t(yī)院的藥品配備目錄差別很大。這時候，各級衛(wèi)健委、醫(yī)保局就要聯(lián)動起來，動態(tài)更新當(dāng)?shù)孛考裔t(yī)院的藥品目錄，并發(fā)布在官網(wǎng)上，供社會公眾查詢。

其次是管理原因缺藥。在一些地方，雖然衛(wèi)健委、醫(yī)保局并未制定“一刀切”的衛(wèi)生經(jīng)濟政策，但是某些醫(yī)院管理層不擅長精細化管理，而是把控費導(dǎo)向政策層層傳導(dǎo)到各臨床科室，甚至傳導(dǎo)給一線醫(yī)護人員，把白衣天使逼成了精明算賬的生意人，最終不愿意給患者開具醫(yī)保藥品的處方。有鑒于此，各級衛(wèi)健委要加強對醫(yī)院運營管理、財務(wù)管理的督導(dǎo)，嚴(yán)禁將創(chuàng)收/控費指標(biāo)攤派給醫(yī)護人員。

最后才是政策原因缺藥。要大幅提高各類醫(yī)改政策之間的協(xié)調(diào)性，防止“政策打架”或“政策卡殼”：

第一，為解決院內(nèi)院外購藥渠道銜接不暢的問題，最關(guān)鍵是建設(shè)城市級處方流轉(zhuǎn)平臺，通過社會化藥店的信息系統(tǒng)同醫(yī)保局打通，逐步提高零售藥店在醫(yī)保賬目管理、患者藥事服務(wù)等方面的規(guī)范性。同時還要防止有的醫(yī)院、醫(yī)生通過“處方流轉(zhuǎn)單”截留患者，院外購藥的決策權(quán)要從醫(yī)生交還給患者。

第二，為解決公立醫(yī)院藥品配備“天花板”問題，長遠而言應(yīng)當(dāng)逐步取消醫(yī)院藥品品規(guī)數(shù)量等限制，回歸到醫(yī)院、醫(yī)生按需購藥；短期內(nèi)也要對醫(yī)院現(xiàn)有用藥進行臨床綜合評價，將一些已被驗證為無效藥品及時清理出院，為其他好藥留出進院空間。

第三，為解決各類考核指標(biāo)“卡死”醫(yī)保藥品問題，一方面是設(shè)置一些激勵性指標(biāo)用來對沖限制性指標(biāo)，比如：考核定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保藥品配置率，考核公立醫(yī)院為采購醫(yī)保藥品開設(shè)藥事會的頻度；另一方面是在既有控費指標(biāo)中網(wǎng)開一面，比如：對容易被誤傷的高價醫(yī)保藥品實施單列支付，使之既不占醫(yī)?？傤~預(yù)算，也不進行次均費用考核，更不對報銷金額封頂處理，從根本上消除醫(yī)院合理用藥的顧慮。

（作者系價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長）