梁嘉琳/文 近日，國(guó)家醫(yī)保局宣布，歷時(shí)兩年多，全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)已建成。這標(biāo)志著，中國(guó)第一次實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的健康大數(shù)據(jù)在同一個(gè)平臺(tái)上匯流。作為中國(guó)藥品市場(chǎng)、公立醫(yī)療服務(wù)的最大買單方，掌管著大約3萬(wàn)億醫(yī)保資金，國(guó)家醫(yī)保局憑借戰(zhàn)略購(gòu)買者的強(qiáng)勢(shì)地位，將健康大數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通推進(jìn)到史無(wú)前例的高度，這是中國(guó)醫(yī)療信息化30多年來(lái)各界難以想象的事情。

中國(guó)有13億多參保人、99萬(wàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、50萬(wàn)多家藥店、7600多家藥品生產(chǎn)企業(yè)、26000多家耗材生產(chǎn)企業(yè)。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，全國(guó)大約400個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)都自建信息系統(tǒng)，健康大數(shù)據(jù)高度分散。筆者認(rèn)為，數(shù)據(jù)互通共享，本質(zhì)上不是一個(gè)技術(shù)問題，而是一個(gè)權(quán)力和利益再分配問題。隨著國(guó)家醫(yī)保局突破既得利益格局，健康大數(shù)據(jù)匯流顯得水到渠成，也值得其他行業(yè)和部委的數(shù)據(jù)治理借鑒。

在有的地方，醫(yī)保局不愿意將醫(yī)保管理數(shù)據(jù)匯流到國(guó)家醫(yī)保局。以省級(jí)醫(yī)保目錄增補(bǔ)為例，地方自由裁量權(quán)帶來(lái)更多地方保護(hù)現(xiàn)象、尋租腐敗風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》提出今年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一，決策權(quán)上收也降低了數(shù)據(jù)上收的阻力。

在另一些地方，衛(wèi)生、醫(yī)保主管部門爭(zhēng)奪平臺(tái)、數(shù)據(jù)主導(dǎo)權(quán)，分幾頭要求基層單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)也相互打架，基層陷入電子報(bào)表的汪洋大海。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局秉持“不求所有，但求所用”的平臺(tái)思維，不干涉兄弟部門主管權(quán)，并推動(dòng)數(shù)據(jù)采集從手動(dòng)錄入轉(zhuǎn)為自動(dòng)抓取，不讓基層成為“表哥表姐”而影響主業(yè)。

醫(yī)保局獲得的數(shù)據(jù)不止于醫(yī)保大數(shù)據(jù)，而是囊括醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥乃至健康管理的海量大數(shù)據(jù)。對(duì)全國(guó)參保群眾而言，在新老平臺(tái)完成轉(zhuǎn)軌后，住院結(jié)算響應(yīng)時(shí)間約0.8秒，性能平均提升3-5倍。在新冠疫情期間，武漢等地在“封城”期間，醫(yī)保局應(yīng)急啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)問診、送藥上門、醫(yī)保直報(bào)免墊付的“醫(yī)藥保一體化”流程，緩解了封控區(qū)居民足不出戶的常見病、慢性病復(fù)診用藥問題，背后就有強(qiáng)大的信息化支撐，值得在全國(guó)疫情重點(diǎn)地區(qū)推廣。

對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)而言，有的醫(yī)院擁有“三本帳”，即應(yīng)付上級(jí)檢查一本賬，單位員工大會(huì)一本賬，管理層內(nèi)部一本賬。有的醫(yī)藥企業(yè)是“兩面人”，為拉高估值而向資本市場(chǎng)大談高利潤(rùn)，為維護(hù)高定價(jià)而向醫(yī)保局大談高成本，但真實(shí)的研發(fā)、生產(chǎn)、流通成本卻是一本糊涂賬。隨著監(jiān)管對(duì)象的海量數(shù)據(jù)與醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直聯(lián)，監(jiān)管對(duì)象以數(shù)據(jù)黑箱、數(shù)據(jù)造假掩蓋欺詐騙保、醫(yī)療回扣、虛高費(fèi)用等違法違規(guī)行為，空間將越來(lái)越小。今后，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索的方式也可能從內(nèi)部人舉報(bào)、飛行檢查轉(zhuǎn)為大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)工程師核查。

在數(shù)據(jù)不可得、不準(zhǔn)確、不及時(shí)的情況下，醫(yī)改各方猶如黑暗森林中的獵手，陷入毫無(wú)安全感的貓鼠游戲。今后，隨著健康大數(shù)據(jù)日益公開透明、互通共享，一方面，強(qiáng)大主管部門擁有了更多的監(jiān)察權(quán)、議價(jià)權(quán)；另一方面，也讓中國(guó)的醫(yī)改有機(jī)會(huì)從經(jīng)驗(yàn)決策有機(jī)會(huì)升級(jí)到循證決策、循數(shù)決策的全新階段，讓數(shù)據(jù)治理推進(jìn)公共治理的優(yōu)化。讓我們想象未來(lái)吧——

隨著大數(shù)據(jù)洞察到醫(yī)院的真實(shí)成本結(jié)構(gòu)、臨床診療規(guī)律，醫(yī)保局分給各家醫(yī)院的醫(yī)保額度就不是靠醫(yī)保官員、評(píng)審專家拍腦袋，或是在歷史數(shù)值基礎(chǔ)上定同一個(gè)增長(zhǎng)率，而是實(shí)現(xiàn)“一院一策”甚至“一科（室）一策”，精準(zhǔn)分配報(bào)銷額度。

隨著大數(shù)據(jù)洞察到醫(yī)藥企業(yè)的真實(shí)成本結(jié)構(gòu)，以及藥品上市后在患者全生命周期產(chǎn)生的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，在國(guó)家集中帶量采購(gòu)和國(guó)家醫(yī)保藥品談判中，醫(yī)保局就不需要盲目追求全國(guó)/全球最低價(jià)，而是綜合評(píng)估藥品的質(zhì)量療效、社會(huì)價(jià)值、創(chuàng)新價(jià)值、患者滿意度，實(shí)現(xiàn)基于價(jià)值的定價(jià)。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保更傾向于為住院醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷，而醫(yī)院門診和藥店得不到足額報(bào)銷，社區(qū)病床、家庭病床模式更是難以報(bào)銷，原因就在于支付結(jié)算、智能監(jiān)管系統(tǒng)無(wú)法延伸到更高流動(dòng)性的患者、醫(yī)院以外的其他場(chǎng)景。筆者在參觀國(guó)家智慧醫(yī)保實(shí)驗(yàn)室后感受到，隨著數(shù)據(jù)不可篡改的區(qū)塊鏈技術(shù)、綁定人體數(shù)據(jù)的智能可穿戴技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用，社區(qū)/居家護(hù)理服務(wù)、虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）心理治療設(shè)備的醫(yī)保支付也將成為可能。

（作者為價(jià)值醫(yī)療顧問專家委員會(huì)秘書長(zhǎng)）