今年是全球擴(kuò)大免疫規(guī)劃（EPI）啟動五十周年，也是我國實施計劃免疫四十六周年。但我國的免疫規(guī)劃已經(jīng)16年未進(jìn)行實質(zhì)性擴(kuò)容。

因此，調(diào)整國家免疫規(guī)劃、納入更多新疫苗的聲音在最近幾年一直都有，但對于具體應(yīng)納入的疫苗，也一直爭論不休。

在近日的一次相關(guān)行業(yè)研討會上，一位業(yè)內(nèi)專家表示，隨著出生人口數(shù)量的減少，國家免疫規(guī)劃疫苗招標(biāo)采購經(jīng)費(fèi)需求減少。實際上，我國用于采購規(guī)劃疫苗的預(yù)算根據(jù)預(yù)計在中國出生的新生兒數(shù)量最多而確定，這也意味著，原本用于免疫規(guī)劃的財政資金積累。不少專家認(rèn)為，若能將積累資金重新分配，我國的免疫規(guī)劃將有機(jī)會增加新苗。

1978年，我國開始實施計劃免疫，逐步過渡為免疫規(guī)劃，并且不斷擴(kuò)大疫苗種類，直至2007年，我國國家免疫規(guī)劃納入14款疫苗，實現(xiàn)“14苗防15病”。但這也是我國國家免疫規(guī)劃迄今為止的最后一次擴(kuò)容，我國的國家免疫規(guī)劃已經(jīng)16年沒有進(jìn)行擴(kuò)容，而世界衛(wèi)生組織推薦所有成員國納入免疫規(guī)劃的10款疫苗中，我國尚有4款未納入免疫規(guī)劃。

本土證據(jù)不足、籌資問題一直被外界認(rèn)為是免疫規(guī)劃遲遲不擴(kuò)大的原因。新生兒減少形成的免疫規(guī)劃資金積累，會是我國國家免疫規(guī)劃擴(kuò)大的契機(jī)嗎？

十六年未擴(kuò)容

我國的疫苗主要分為兩類，一類是免疫規(guī)劃疫苗，又稱一類苗，另一類是非免疫規(guī)劃疫苗，又稱二類苗。一類苗由政府免費(fèi)提供，而二類苗則由居民自愿自費(fèi)接種。

1978年，我國首次提出計劃免疫概念并全面實施計劃免疫，首先納入卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等四款疫苗，實現(xiàn)“4苗防6病”。1998年，我國從計劃免疫過渡為免疫規(guī)劃；再到2002年，將新生兒乙型肝炎（乙肝）疫苗納入國家免疫規(guī)劃。2007年，我國將免疫規(guī)劃疫苗擴(kuò)展為14種，實現(xiàn)“14苗防15病”。

國家免疫規(guī)劃的實施有效控制了多種疾病的傳播和蔓延。自1995年后，我國暫無本土脊髓灰質(zhì)炎野病毒引起的病例；2002年乙肝納入免疫規(guī)劃后，我國5歲以下兒童乙肝病毒攜帶率已從1992年的9.7％下降到2014年的0.3％；2006年后已無白喉病例報告。

并且，免疫規(guī)劃的實施產(chǎn)生了良好的經(jīng)濟(jì)效益?！段覈庖咭?guī)劃實施成果》中統(tǒng)計，僅1999年因?qū)嵤┟庖咭?guī)劃減少麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉４種疾病發(fā)病1640萬例，死亡人數(shù)減少15萬，住院費(fèi)用減少20多億元人民幣。

但是2008年及以后，國家免疫規(guī)劃未有擴(kuò)大，僅對已納入免疫規(guī)劃的疫苗進(jìn)行接種程序上的調(diào)整。比如2016年調(diào)整脊髓灰質(zhì)炎免疫程序，由過去的４劑次三價脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗更改為1劑次脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗和3劑次二價脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，2019年又將脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種程序由“1+3”修改為“2+2”，即2劑次脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗和2劑次二價脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。

世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)納入國家疫苗規(guī)劃的十款疫苗中，我國尚有四款未納入免疫規(guī)劃，分別為b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）、肺炎球菌疫苗（PCV疫苗）、人乳頭瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、輪狀病毒疫苗（RV疫苗）。

截至2021年，在194個世衛(wèi)組織成員國和地區(qū)中，162個國家納入了肺炎球菌結(jié)合疫苗，110個國家納入了RV疫苗，193個國家納入了Hib疫苗。其中，我國是WHO194個成員國中唯一沒有將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃的國家，也是東亞五國里除朝鮮外唯一未將PCV疫苗納入免疫規(guī)劃的國家。

我國未將這四款疫苗納入免疫規(guī)劃，并不意味著這四款疫苗對應(yīng)的疾病在我國的發(fā)病率不高。據(jù)《柳葉刀》最新模型測算研究顯示，2017年我國＜5歲兒童因PCV感染導(dǎo)致重癥共218200例、死亡8000例，因Hib感染導(dǎo)致重癥49900例，死亡2900例?；?016年全球疾病負(fù)擔(dān)的病原學(xué)歸因結(jié)果表明，我國RV感染造成的＜5歲兒童病例總數(shù)約686萬例。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)2024年發(fā)布的最新報告顯示，2022年我國女性HPV新發(fā)病例、死亡例數(shù)分別為15.07萬例、5.57萬例。

并且，由于非免疫規(guī)劃疫苗需要自費(fèi)接種，再加上公眾認(rèn)知不足、疫苗接種人員激勵不足等多個因素，導(dǎo)致非免疫規(guī)劃疫苗在我國的覆蓋率遠(yuǎn)低于世界平均水平及不少發(fā)展中國家水平。就我國自身而言，非免疫規(guī)劃疫苗又存在地區(qū)差異。2014年，我國非免疫規(guī)劃疫苗監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，人均非免疫規(guī)劃疫苗接種劑次數(shù)最高與最低省份間的差異可達(dá)19倍。

而國家免疫規(guī)劃的實質(zhì)是以疫苗接種為干預(yù)手段，通過免費(fèi)或補(bǔ)助方式，提高公平性，讓公眾不因貧窮和偏遠(yuǎn)等原因而無法接種疫苗罹患疾病。

擴(kuò)容阻力

近年來關(guān)于呼吁擴(kuò)大免疫規(guī)劃的聲音并不罕見。

2022年年底，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《擴(kuò)大內(nèi)需戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2022-2035年)》中明確提到“適時優(yōu)化國家免疫規(guī)劃疫苗種類，逐步將安全、有效、財政可負(fù)擔(dān)的疫苗納入國家免疫規(guī)劃”。2024年全國兩會期間，全國人大代表、江西省疾病預(yù)防控制中心主任劉曉青建議，免疫規(guī)劃疫苗種類已有近16年未作實質(zhì)性的擴(kuò)容和調(diào)整，存在較大的優(yōu)化空間。

在2024年疫苗與免疫行業(yè)大會上，一位中疾控免疫規(guī)劃中心的專家表示，“目前我國還沒有將Hib疫苗、HPV疫苗、RV疫苗、PCV疫苗納入免疫規(guī)劃，這也是下一步要進(jìn)行討論或者商量的議題，相信不遠(yuǎn)的未來會將這些疫苗以不同的方式納入到國家免疫規(guī)劃中來。”

為了健全國家免疫規(guī)劃疫苗調(diào)整機(jī)制，2017年，原國家衛(wèi)生計生委建立國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會，政府根據(jù)國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會的建議調(diào)整國家免疫規(guī)劃程序。

該委員會的主要職責(zé)是綜合評估疫苗可預(yù)防疾病負(fù)擔(dān)和疫苗安全性、有效性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、生產(chǎn)供應(yīng)能力等資料，對調(diào)整國家免疫規(guī)劃疫苗種類、修訂國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序等進(jìn)行審議并形成決議；對國家免疫規(guī)劃重大政策提出論證意見。

自國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會成立以來，已經(jīng)多次調(diào)整免疫規(guī)劃，如前所述的脊灰疫苗更換、狂犬病疫苗免疫程序改變、新冠疫苗的免疫程序免疫策略等等。但是關(guān)于國家免疫規(guī)劃增加疫苗種類一事卻遲遲未見動靜。

另一位中疾控的專家表示，疫苗納入免疫規(guī)劃需要考慮疾病的負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生意義，疫苗的有效性、安全性、供應(yīng)能力、成本效益以及財政可負(fù)擔(dān)能力等多方面因素。

疫苗經(jīng)過三期臨床確保安全有效后，即可上市進(jìn)行大規(guī)模的生產(chǎn)。但是我國對要納入免疫規(guī)劃的疫苗論證嚴(yán)格，還需要大量的本土真實世界的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證。

因此，本土數(shù)據(jù)不足被認(rèn)為是阻礙新苗納入免疫規(guī)劃的原因之一。比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會北京代表處高級項目官杜珩表示，以肺炎鏈球菌疾病及Hib兩種細(xì)菌性疾病為例，一是這兩種疾病的流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)會嚴(yán)重被抗生素干擾，數(shù)據(jù)統(tǒng)計困難。二是受限于采樣時機(jī)、實驗室條件、人員操作規(guī)范、記錄統(tǒng)計規(guī)范等多方面因素，最后能夠用來高質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)缺乏。三是缺乏全國常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)，疫苗接種前后的免疫效果對比很難呈現(xiàn)，即意味著疾病防控效果難以監(jiān)測評估。RV也并非法定報告?zhèn)魅静?，因此?shù)據(jù)整合不充分，再加上感染RV的兒童到院就醫(yī)后多采取對癥治療，較少會進(jìn)行病因檢測，無法將數(shù)據(jù)歸到RV導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)中。杜珩認(rèn)為，目前來看，HPV相關(guān)宮頸癌的監(jiān)測和疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)在這四類疾病中最為充分。

杜珩表示，"目前所呈現(xiàn)出來的疾病負(fù)擔(dān)有可能是被低估的"，即便本土數(shù)據(jù)不足，也不應(yīng)該是阻礙這些疫苗被納入免疫規(guī)劃的原因。北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心方海教授也認(rèn)為，無論是否有當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)支持，中國是唯一一個尚未將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃的國家。

錢從哪兒來

財政可負(fù)擔(dān)性也是疫苗被納入免疫規(guī)劃需要考慮的因素，外界猜測免疫規(guī)劃遲遲未擴(kuò)大與財政資金不足有關(guān)。

我國的國家免疫規(guī)劃由各級政府財政出資為主，以2015年為例，各級政府出資比例占到總籌資比例的71%左右，其中國家級財政撥款出資比例最大，占到了總量的約39%，且該比例在西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)更高。

在今年的一場疫苗與免疫行業(yè)大會上，前述中疾控的專家表示，隨著出生人口數(shù)量的減少，國家免疫規(guī)劃疫苗招標(biāo)采購經(jīng)費(fèi)需求減少。

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心教授方海團(tuán)隊2023年11月在《柳葉刀》發(fā)表的《中國增加國家免疫規(guī)劃兒童疫苗：證據(jù)、益處和優(yōu)先順序》也顯示，由于我國出生人口數(shù)量減少，國家免疫規(guī)劃疫苗的接種劑次自2016年以來持續(xù)下降。與此同時，由于私人市場需求的增加，非免疫規(guī)劃疫苗的接種劑次不斷增加。這一趨勢表明，我國有必要重新評估和調(diào)整國家免疫規(guī)劃中的兒童疫苗種類，并考慮引入更多高質(zhì)量的兒童疫苗以適應(yīng)不斷變化的計劃免疫需求。

方海及其團(tuán)隊還表示，用于采購規(guī)劃疫苗的預(yù)算是根據(jù)預(yù)計在中國出生的新生兒數(shù)量最多而確定的。出生人口的急劇下降，導(dǎo)致免疫規(guī)劃的目標(biāo)人群數(shù)量從2016年的1.883億人急劇縮減到2022年的956萬人。因此，國家免疫規(guī)劃疫苗的成本相應(yīng)下降，導(dǎo)致未使用的資金積累。如果這筆資金可以重新分配，就能為免疫規(guī)劃增加新苗提供契機(jī)。

2020年以來，國家免疫規(guī)劃疫苗也實施了類似的國家集中疫苗采購方式，保證了免疫規(guī)劃疫苗價格的穩(wěn)定。中國中央財政全面資助國家免疫規(guī)劃疫苗接種工作，確保了普及接種。

另外，在免疫規(guī)劃籌資方面，發(fā)達(dá)國家疫苗籌資主要靠醫(yī)保，公眾自付部分很少，財政主要為弱勢群體提供免費(fèi)或低價疫苗接種。我國國家免疫規(guī)劃全部依靠財政，醫(yī)保不分擔(dān)疫苗接種費(fèi)用，免疫規(guī)劃經(jīng)費(fèi)投入相對較低。目前，業(yè)界關(guān)于我國免疫規(guī)劃的籌資來源也給出了不同的方案。

杜珩認(rèn)為，如果單靠國家承擔(dān)免疫規(guī)劃費(fèi)用的負(fù)擔(dān)太重，可以考慮優(yōu)先把西部12省納入免疫規(guī)劃范圍。她表示，我國可以借鑒GAVI（全球疫苗免疫聯(lián)盟）在海外采取的“預(yù)先市場承諾機(jī)制”。2021年6月，印度尼西亞宣布在GAVI的幫助下，將價格更低的PCV疫苗納入國家免疫規(guī)劃。當(dāng)時，GAVI把PCV疫苗降價的路徑分為兩步，一是跟PCV疫苗供應(yīng)商進(jìn)行大宗集采談判，把幾十個國家的需求結(jié)合在一起，形成“眾籌和團(tuán)購”的機(jī)制，將疫苗價格降至3.3美元/劑次。二是形成一種市場承諾機(jī)制，支持疫苗企業(yè)研發(fā)成本更低的疫苗，向PCV疫苗企業(yè)承諾在疫苗研發(fā)成功并獲批后即進(jìn)行批量采購。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授應(yīng)曉華則表示，“目前呼吁財政出資的意義，一方面可分擔(dān)個人二類疫苗費(fèi)用負(fù)擔(dān)，另一方面通過財政出資或者財政墊資，采購時就有充足的基金來進(jìn)行談判和支付，進(jìn)而有效降低疫苗價格。后者價格下降帶來的負(fù)擔(dān)減少很可能大于前者。”他認(rèn)為，目前國內(nèi)市場二類疫苗價格高的一部分原因是自費(fèi)疫苗的市場機(jī)制沒有完全建立起來，疫苗進(jìn)入某地市場之后，疫苗企業(yè)仍需要做市場推廣和營銷，最終的需求量仍取決于各地區(qū)的各自情況，所以沒有集中形成的大規(guī)模需求量，最后疫苗的價格也不可能很低。應(yīng)曉華團(tuán)隊提出的解決辦法是，讓疫苗和藥品一樣進(jìn)行省級、地區(qū)級的集中招采形成足夠的需求量，和目前藥品集采的邏輯一樣，如此一來，充分的市場競爭之下，招采成功的疫苗企業(yè)可以拿到足夠的訂單，公眾也可以接種到價格更低的疫苗。

在應(yīng)曉華構(gòu)想的疫苗集中招采的模式下，有兩個核心，一是形成需求量，二是支付問題。在支付方面，目前我國的二類苗以自費(fèi)為主，形成國家財政常規(guī)項目對于國家財政較為勉強(qiáng)，地方財政支付則因為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一也參差不齊。在這種情況下，如何形成與需求量對應(yīng)的基金池支付？應(yīng)曉華認(rèn)為，比如在經(jīng)濟(jì)水平較低的西部地區(qū)，可以由國家組織籌集一筆資金，形成第三方或者公共基金的墊付機(jī)制。

新苗難選

WHO倡導(dǎo)納入國家疫苗規(guī)劃的25種疫苗中，Hib疫苗、PCV疫苗、RV疫苗、HPV疫苗、水痘類疫苗、黃熱病疫苗等仍未納入我國免疫規(guī)劃。

前四種疫苗也是WHO建議所有成員國納入免疫規(guī)劃的疫苗，它們在預(yù)防侵襲性細(xì)菌性疾?。X膜炎、肺炎、敗血癥）、宮頸癌和兒童腹瀉等目標(biāo)疾病方面表現(xiàn)出極高的效力、安全性和有效性。

“我們現(xiàn)在面臨的情況是，我們有多款疫苗需要納入免疫規(guī)劃，并且面向的人群年齡段不一致，所以把有限的定位優(yōu)先給到誰？”杜珩說到。

杜珩認(rèn)為，HPV疫苗的優(yōu)先級更高。從疾病負(fù)擔(dān)來說，得益于腫瘤監(jiān)測和腫瘤報告，HPV有系統(tǒng)化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但是另外三類疾病（PCV、RV、Hib）不是法定傳染病，沒有系統(tǒng)化的數(shù)據(jù)，疾病負(fù)擔(dān)情況無法得到完整的監(jiān)測和估算。

另外，杜珩還從擴(kuò)大免疫規(guī)劃需要考慮的品種、人群范圍和影響力三個方面分別論述HPV疫苗納入免疫規(guī)劃的原因，一是HPV疫苗接種的人群從6歲以下兒童擴(kuò)大到青少年；二是從純粹的傳染病防控擴(kuò)大到癌癥預(yù)防；三是宮頸癌是女性特有疾病，對于HPV疫苗的投入體現(xiàn)了社會和整個醫(yī)療服務(wù)體系對于女性健康的關(guān)注，并且HPV作為一種防癌疫苗，公眾知曉度高、接種意愿高。

“我并不是否定其他的疫苗都不重要，但如果免疫規(guī)劃投入有限、只能納入一個新苗的情況下，從擴(kuò)大疫苗品種、免疫規(guī)劃受益人群范圍擴(kuò)大、社會關(guān)注度、影響力方面考慮，HPV疫苗優(yōu)先級更高?！倍喷癖硎尽?/p>

不過，我國的免疫規(guī)劃還是以兒童免疫為優(yōu)先服務(wù)。從WHO推薦所有成員國納入免疫規(guī)劃的四款疫苗來看，PCV疫苗、Hib疫苗和RV疫苗主要針對的接種人群都是6歲以下的兒童，HPV疫苗主要針對的接種人群為9~14歲青少年。

前述方海團(tuán)隊的研究結(jié)果顯示，2019年中國四種兒童非免疫規(guī)劃疫苗（PCV13、五價輪狀病毒疫苗、Hib疫苗和水痘疫苗）可預(yù)防疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，包括新生兒死亡在內(nèi)5歲以下兒童死亡人數(shù)為114270人，不包括新生兒死亡人數(shù)為62995人。其中，7234例死亡與肺炎球菌相關(guān)，疾病死亡負(fù)擔(dān)最高，5855例死亡與輪狀病毒有關(guān)，2915例死亡與Hib有關(guān)，上述死亡病例數(shù)占5歲以下兒童死亡病例數(shù)（包括新生兒死亡）的14.01%，或占5歲以下兒童死亡（不包括新生兒死亡）的25.41%。

若在2019年將PCV13、五價輪狀病毒疫苗、Hib疫苗和水痘疫苗四種兒童疫苗納入中國國家免疫規(guī)劃，可預(yù)防約1.17萬例5歲以下兒童死亡，將我國5歲以下兒童死亡率從總活產(chǎn)數(shù)的7.8‰降至7.0‰。非免疫規(guī)劃疫苗PCV13的接種率最低、不公平性最為顯著，但其可預(yù)防最多數(shù)量的5歲以下兒童死亡。

其中，PCV疫苗也被WHO列為極高度優(yōu)先使用疫苗，全球證據(jù)證實了PCV疫苗對于降低疾病負(fù)擔(dān)的效果。

但PCV被納入免疫規(guī)劃的難點在于價格高昂、接種程序復(fù)雜。以PCV13疫苗為例，目前，國內(nèi)能夠生產(chǎn)PCV13疫苗的廠家有三家——輝瑞、沃森生物和康泰生物，其中兩家為國產(chǎn)。具體而言，輝瑞的沛兒13單劑售價約為700元、沃森生物的沃安欣約為600元、康泰生物的維民菲寶約為487.5元。PCV13完成全程接種需要四針，由此計算完成全程免疫需花費(fèi)1950元～2800元。但四針的接種程序影響了接種醫(yī)生推薦意愿及家長依從性。進(jìn)口PCV13的免疫程序較為嚴(yán)格，每劑次接種時間較為固定，國產(chǎn)疫苗雖然接種程序和時序安排相對靈活，但由于劑次較多，部分家長的依從性依然無法保證，難以堅持完成全程接種。另一方面，當(dāng)PCV13與其他非免疫規(guī)劃疫苗接種發(fā)生時間沖突時，究竟選擇接種哪種疫苗主要取決于疫苗接種門診醫(yī)生的現(xiàn)場推薦。

在Hib疫苗方面，我國是WHO194個成員國和地區(qū)中唯一一個沒有將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃的國家。方海在2022年的新研究成果發(fā)表線上分享會上表示，“國內(nèi)很多廠商都能生產(chǎn)Hib疫苗，產(chǎn)能沒有問題；價格可以參照藥品集采或者以量換價的模式，實現(xiàn)價格大幅下降。”并且，WHO的立場文件已經(jīng)闡明Hib疫苗的效力和安全性，方海認(rèn)為，即便沒有本國流行病學(xué)的證據(jù)，也建議將該疫苗納入免疫規(guī)劃。

在輪狀病毒疫苗方面，目前我國獲批上市的輪狀病毒疫苗有3種，分別是中國生物蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的口服輪狀病毒活疫苗（羅特威）和三價輪狀病毒疫苗（瑞特威）以及美國默沙東公司生產(chǎn)的重配輪狀病毒減毒活疫苗RotaTeq。目前，羅特威、瑞特威、默沙東5價疫苗樂兒德的供貨價是172元、218元和270元。

前述方海及其團(tuán)隊發(fā)表的關(guān)于論證PCV13、輪狀病毒疫苗、Hib疫苗和水痘疫苗納入免疫規(guī)劃的證據(jù)、益處和優(yōu)先順序中，建議將四種兒童疫苗按照PCV13、輪狀病毒疫苗、Hib疫苗和水痘疫苗的優(yōu)先順序引入我國國家免疫規(guī)劃。

轉(zhuǎn)載來源：界面新聞 作者：唐卓雅