經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 張英 “現(xiàn)在的問題是，誰來扣動(dòng)擴(kuò)大免疫規(guī)劃的扳機(jī)。”4月下旬，一位資深疾控專家在一場行業(yè)交流會(huì)上說，他關(guān)心當(dāng)前如何激活現(xiàn)有調(diào)整機(jī)制，以啟動(dòng)擴(kuò)大免疫規(guī)劃的程序。

目前，中國有14種免疫規(guī)劃疫苗供國民免費(fèi)接種，還有4種世界衛(wèi)生組織推薦、國際廣泛接種的疫苗沒有被納入免疫規(guī)劃，分別是b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）、13價(jià)肺炎球菌疫苗（PCV疫苗）、人乳頭瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、輪狀病毒疫苗（RV疫苗）。

其中，用于預(yù)防b型流感嗜血桿菌感染的Hib疫苗已在193個(gè)國家被納入免疫規(guī)劃，用于預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗已被137個(gè)國家納入免疫規(guī)劃。

2024年是全球擴(kuò)大免疫規(guī)劃實(shí)施50周年，4月最后一周是“世界免疫周”，擴(kuò)大免疫規(guī)劃再次成為中國公共衛(wèi)生系統(tǒng)熱議的話題。

4月25日，國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會(huì)的一位委員對經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)稱，擴(kuò)大免疫規(guī)劃非常有必要。在多位疾控專家看來，擴(kuò)大免疫規(guī)劃既能預(yù)防更多疾病，也是減輕醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的有效舉措。“預(yù)防，并不十分困難；治療，并不十分容易”。

國家疾控局局長王賀勝曾表示，我國已建立起覆蓋國家、省、市、縣四級免疫規(guī)劃監(jiān)測管理體系和縣、鄉(xiāng)、村三級預(yù)防接種服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗接種率保持在90%以上，多種疫苗可預(yù)防傳染病發(fā)病率均降至歷史最低水平。

不過，值得關(guān)注的是，中國自2007年后就再未擴(kuò)大免疫規(guī)劃疫苗的種類。

在外界的分析和猜測中，資金問題是阻礙免疫規(guī)劃擴(kuò)大的主要因素，因?yàn)槊庖咭?guī)劃疫苗需要中央財(cái)政承擔(dān)采購費(fèi)用?！兑呙绻芾矸ā访鞔_，免疫規(guī)劃疫苗種類由國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門會(huì)同國務(wù)院財(cái)政部門擬定。

從前述資深疾控專家與國家免疫規(guī)劃咨詢委員會(huì)委員的視角看，資金問題是比較容易解決的，他們面臨的更大問題在制度層面。

“只要有（疫）苗，任何時(shí)候都應(yīng)考慮某類疫苗是否可納入免疫規(guī)劃，兒童免疫是最基礎(chǔ)的一項(xiàng)公共預(yù)防服務(wù)。”前述資深疾控專家說，現(xiàn)在新生兒數(shù)量減少，疫苗采購費(fèi)用降低，確實(shí)創(chuàng)造了一個(gè)擴(kuò)大免疫規(guī)劃的時(shí)機(jī)。

對于部分公眾擔(dān)憂的免疫規(guī)劃帶來的強(qiáng)制性接種的問題，這位疾控專家表示，強(qiáng)制接種的目的主要是確保能達(dá)到高接種率，以形成和維持群體免疫。對于那些以人際傳播為主要傳播方式的疾病，通過適當(dāng)?shù)膹?qiáng)制接種，實(shí)現(xiàn)和保持疫苗的高接種率，多數(shù)人認(rèn)為這是政府的責(zé)任。對于那些不呈典型暴發(fā)或流行模式的疾病，如鏈球菌肺炎、人乳頭瘤病毒感染等，追求高接種率的目的則是追求普遍的保護(hù)，即獲益的公平性。對此類疫苗，是否也應(yīng)實(shí)行強(qiáng)制接種，可以基于公共衛(wèi)生倫理分析和公眾討論審思，形成促進(jìn)接種的策略和政策，不必非要采用強(qiáng)制接種的策略。

1533億元與153億元

“疫苗是最經(jīng)濟(jì)有效的疾病預(yù)防手段。”在4月下旬的一場行業(yè)交流會(huì)上，來自衛(wèi)生健康領(lǐng)域某國家智庫的一位研究人員列出了一組重要數(shù)據(jù)——根據(jù)他對2019年中國31個(gè)?。▍^(qū)、市）、2萬多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的分析，Hib疫苗、PCV疫苗、HPV疫苗、RV疫苗所預(yù)防疾病的總治療費(fèi)用超過1700億元，占用醫(yī)?；鹳M(fèi)用相當(dāng)于當(dāng)年全國醫(yī)?；鹬С隹傤~的5%左右。

該研究初步估算，Hib疫苗與PCV疫苗相關(guān)疾病的治療費(fèi)用共計(jì)約1553億元。

目前，已上市的Hib疫苗每針價(jià)格為78元—120元，PCV疫苗每針價(jià)格為487元—689元，一年內(nèi)需接種3針。不考慮政府集中采購帶來的降價(jià)情況，按2023年903萬的出生人口計(jì)算，每年Hib疫苗及PCV疫苗的采購費(fèi)用在153億元—219億元。

接種疫苗不僅能減輕疾病費(fèi)用，更重要的是，它可以顯著提升人群健康水平。

以PCV疫苗預(yù)防的肺炎球菌性疾病為例，肺炎球菌是兒童細(xì)菌性肺炎最常見的病原體。根據(jù)北京大學(xué)教授方海等人2022年發(fā)表在《柳葉刀-區(qū)域健康》雜志上的一項(xiàng)研究，2017年中國5歲以下兒童因肺炎球菌感染導(dǎo)致重癥的有21.8萬例，死亡約8000例。

全球疫苗免疫聯(lián)盟（Gavi）的數(shù)據(jù)顯示，在PCV疫苗接種率達(dá)到51%的63個(gè)中低收入國家中，2億多名兒童完成PCV疫苗接種后，避免了超57萬名兒童死亡。美國是第一個(gè)使用PCV疫苗的國家，在20多年里，PCV疫苗有效減少了28萬例肺炎球菌性疾病患者，患者人數(shù)從1997年的1.5萬例下降到2019年的1382例。

在HPV疫苗預(yù)防的宮頸癌方面，中國的宮頸癌發(fā)病率和死亡率仍然呈上升趨勢。國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2022年，中國宮頸癌新發(fā)病例約15萬例，死亡人數(shù)約5.6萬例。

根據(jù)上述國家智庫研究人員的測算，2019年，中國在該疾病上的治療費(fèi)用就已達(dá)到153.7億元。接種HPV疫苗可預(yù)防70%—92%的宮頸癌。目前國產(chǎn)HPV疫苗采購價(jià)已降至每針86元，需接種3針。2024年，全國9歲女童約756萬人，按每人3針國產(chǎn)HPV疫苗計(jì)算，政府一年采購費(fèi)用為19億元。

接種水平參差

上述4種疫苗早已在中國獲批上市，且每類疫苗都至少有3款產(chǎn)品在售。它們屬于非免疫規(guī)劃疫苗，又稱二類疫苗，居民可以根據(jù)自身情況自費(fèi)、自愿接種。

在自費(fèi)接種的模式下，這些疫苗的接種率并不高。以PCV疫苗為例，2021年，中國PCV疫苗全程接種率僅約12%，遠(yuǎn)低于全球平均水平。

此外，自費(fèi)接種還帶來了國內(nèi)區(qū)域間接種水平的參差。

方海等人的研究顯示，Hib疫苗和PCV疫苗覆蓋率高的地方均集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。2017年，上海有75.8%的適齡兒童完成了三針Hib疫苗接種，但在西部5個(gè)省份，Hib疫苗的覆蓋率低至2%—7%。同年，上海PCV疫苗全程接種率達(dá)到10%，而甘肅、貴州等西部省份的PCV疫苗全程接種率不足1%。

2017年，49%的肺炎鏈球菌死亡病例和67%的Hib死亡病例發(fā)生在西部地區(qū)，而該地區(qū)兒童人數(shù)僅占當(dāng)年全國兒童人口數(shù)的28%。2010—2017年，西部地區(qū)肺炎鏈球菌死亡率是其他地區(qū)的2倍多。“將疫苗納入免疫規(guī)劃的目的是消除接種的不公平，讓那些負(fù)擔(dān)不起或不愿負(fù)擔(dān)疫苗費(fèi)用的家庭也能接種上疫苗。”前述資深疾控專家告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，與已納入免疫規(guī)劃的多數(shù)疫苗相比，待納入的疫苗所針對的疾病的暴發(fā)/流行模式、致死率都沒那么高，但當(dāng)那些最容易引起暴發(fā)流行的疾病通過預(yù)防接種得到有效控制后，尚未納入疫苗的重要性就凸顯出來了。

誰來決定擴(kuò)大免疫規(guī)劃

中國擴(kuò)大免疫規(guī)劃的歷史進(jìn)程，一共有三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。第一個(gè)是在1978年，中國正式開展免疫規(guī)劃，為兒童免費(fèi)接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗、卡介苗、百白破疫苗、麻疹疫苗；第二個(gè)是在2002年，乙肝疫苗被納入國家免疫規(guī)劃；第三個(gè)是2007年，當(dāng)時(shí)一舉納入了甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗。

從原衛(wèi)生部2007年底印發(fā)的《擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃實(shí)施方案》看，當(dāng)時(shí)主要是聚焦如何將相關(guān)目標(biāo)落地，并沒有優(yōu)化免疫規(guī)劃調(diào)整機(jī)制方面的內(nèi)容。直到2017年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疫苗流通和預(yù)防接種管理工作的意見》（下稱《意見》），提出“健全國家免疫規(guī)劃疫苗調(diào)整機(jī)制”?！兑庖姟诽岢?，國家衛(wèi)生計(jì)生委要建立國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會(huì)；根據(jù)防病工作需要組織疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展疫苗針對疾病監(jiān)測，綜合評估相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)和疫苗安全性、有效性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)、生產(chǎn)供應(yīng)能力等因素，經(jīng)專家咨詢委員會(huì)論證通過后，會(huì)同財(cái)政部提出將有關(guān)疫苗納入或退出國家免疫規(guī)劃的建議，報(bào)國務(wù)院批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

前述資深疾控專家稱，2017年后，中國致力于建立一套現(xiàn)代化的免疫規(guī)劃調(diào)整機(jī)制，以制度形式來確立哪些疫苗應(yīng)該納入免疫規(guī)劃。在這套新機(jī)制的建設(shè)中，非常重要的工作是成立了國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會(huì)?！秶颐庖咭?guī)劃專家咨詢委員會(huì)章程》明確，專家咨詢委員會(huì)由27名來自不同領(lǐng)域的專家組成，主要職責(zé)是綜合評估疫苗可預(yù)防疾病負(fù)擔(dān)和疫苗安全性、有效性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)、生產(chǎn)供應(yīng)能力等資料，對調(diào)整國家免疫規(guī)劃疫苗種類、修訂國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序等進(jìn)行審議并形成決議；對國家免疫規(guī)劃重大政策提出論證意見。

該委員會(huì)每年定期舉行一次會(huì)議。值得注意的是，會(huì)議議題由國家衛(wèi)健委根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心（下稱“中國疾控中心”）下設(shè)的國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組提出的建議設(shè)定。

例如，在2019年5月的國家免疫規(guī)劃咨詢委員會(huì)會(huì)議上，國家衛(wèi)健委設(shè)定了調(diào)整百白破疫苗免疫程序、狂犬病疫苗使用技術(shù)指南等5個(gè)議題。會(huì)議流程是，先由中國疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告議題內(nèi)容，再由專家們提問、表決。

尚未成功的嘗試

前述資深疾控專家介紹，在國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會(huì)的歷次會(huì)議上，只有2018年4月召開的第一次會(huì)議涉及將二類疫苗納入免疫規(guī)劃的討論。而這次討論是為了跑通專家咨詢委員會(huì)的工作流程，因此不是一個(gè)投票表決性質(zhì)的議題。此次被討論的疫苗是Hib疫苗。

“在二類疫苗中，Hib疫苗是接種率最高的疫苗，當(dāng)時(shí)我們認(rèn)為將它納入免疫規(guī)劃的條件比較成熟。”這位疾控專家回憶，國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組想讓該議題上會(huì)，但主管部門當(dāng)時(shí)還沒有考慮籌資過程，因此最終國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組是帶著預(yù)熱性質(zhì)向國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會(huì)作報(bào)告，讓委員會(huì)了解已經(jīng)獲得的Hib疫苗的相關(guān)證據(jù)，但沒有進(jìn)行是否將其納入免疫規(guī)劃的表決。

對于Hib疫苗長期未被納入免疫規(guī)劃的原因，昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心聯(lián)合主任、疫苗交付研究創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人湯勝藍(lán)提供了不同視角的思考。據(jù)他了解，由于抗生素的廣泛和過度使用，中國對Hib感染造成的疾病負(fù)擔(dān)估計(jì)不足，缺乏有關(guān)Hib感染造成的疾病負(fù)擔(dān)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，導(dǎo)致將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃所需證據(jù)不足。

中國是世衛(wèi)組織194個(gè)成員國中唯一一個(gè)未將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃的國家。

湯勝藍(lán)建議，應(yīng)該明確國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會(huì)的循證決策流程，且流程應(yīng)具有前瞻性。當(dāng)前規(guī)定中僅涉及循證決策要看哪些證據(jù)，但未有清晰的決策路徑指引，以及標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。例如，現(xiàn)在其實(shí)并不明確具備哪些先決條件，可以開始討論在免疫規(guī)劃中納入新疫苗；此外，循證決策證據(jù)的準(zhǔn)備是滯后的，傳染病監(jiān)測覆蓋的疾病和一些新疫苗可預(yù)防的疾病是不匹配的。

前述國家免疫規(guī)劃專家咨詢委員會(huì)委員表達(dá)了類似觀點(diǎn)，他認(rèn)為，多年來未擴(kuò)大免疫規(guī)劃的主要原因是，缺乏一種對疫苗進(jìn)行有效評估和準(zhǔn)入的程序，“到底把什么疫苗先放進(jìn)來，目前沒有一套客觀的評價(jià)指標(biāo)，只有主觀的評價(jià)”。

不過，在前述資深疾控專家看來，哪種疫苗更應(yīng)優(yōu)先納入免疫規(guī)劃是技術(shù)性問題，容易解決，現(xiàn)在的關(guān)鍵問題是無法啟動(dòng)擴(kuò)大免疫規(guī)劃的程序。

他認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)該賦予衛(wèi)生主管部門更強(qiáng)的動(dòng)力去提出擴(kuò)大免疫規(guī)劃的建議。

湯勝藍(lán)認(rèn)為，國家應(yīng)該進(jìn)一步提升對擴(kuò)大免疫規(guī)劃的重視程度，考慮讓國務(wù)院統(tǒng)籌，除國家衛(wèi)健委和財(cái)政部外，還應(yīng)協(xié)調(diào)醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局、科技部、工信部等參與其中。

籌資有出路

在多位專家看來，資金問題是擴(kuò)大免疫規(guī)劃需要考慮的因素，但并非無法解決。

前述某國家智庫研究人員表示，2023年的中國新生兒數(shù)量比十年前減少了近一半，未來幾年利用這個(gè)契機(jī)，在免疫規(guī)劃資金的使用中進(jìn)行調(diào)整，具備較強(qiáng)的可操作性。“從財(cái)政看，增量資金的安排有復(fù)雜的決策過程，但存量資金一般不會(huì)變化。隨著新生兒數(shù)量下降，既有的免疫規(guī)劃疫苗所需資金難以達(dá)到此前的規(guī)模，這給了我們更多的空間將非免疫規(guī)劃的疫苗放到免疫規(guī)劃中”。

除了將希望寄托到中央財(cái)政上，也有專家給出了其他替代方案。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授應(yīng)曉華預(yù)判，在當(dāng)前階段，二類疫苗擴(kuò)大規(guī)模有很多影響因素，需要多部門支持與協(xié)同，不能單純靠衛(wèi)健部門推動(dòng)。如果長時(shí)間無法擴(kuò)大免疫規(guī)劃，財(cái)政吃力的中西部省份可以考慮以集中招采的方式降低二類疫苗的價(jià)格，以此來提升接種率。

應(yīng)曉華認(rèn)為，將二類疫苗納入免疫規(guī)劃的目的是提升疫苗的接種率，而當(dāng)前二類疫苗接種率低的重要原因是價(jià)格太高，為解決這個(gè)問題，他設(shè)計(jì)了一個(gè)疫苗降價(jià)機(jī)制。“價(jià)格怎么打下來？其實(shí)就是通過集中招采形成比較大的市場需求。”應(yīng)曉華說，該設(shè)計(jì)的核心是需求量的形成以及支付基金的形成。對于中西部財(cái)政吃力的省份，政府可以發(fā)文讓疾控部門組織聯(lián)合采購，同時(shí)設(shè)立第三方墊付基金，待居民正常接種、支付費(fèi)用（比常規(guī)自費(fèi)價(jià)格低）后，再來償還墊付基金。他認(rèn)為這種模式可能在將來是有前景的。

比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)高級項(xiàng)目官杜珩介紹了海外的經(jīng)驗(yàn)。她表示，Gavi在海外采取的“預(yù)先市場承諾機(jī)制”值得借鑒。

早在2008年，印度國家免疫技術(shù)咨詢委員會(huì)就開始評估在該國引入新的、更加廉價(jià)的PCV疫苗的可能性。2009年，Gavi啟動(dòng)了“預(yù)先市場承諾機(jī)制”，向PCV疫苗企業(yè)承諾在疫苗研發(fā)成功并獲批后即進(jìn)行批量采購，這種市場預(yù)期使企業(yè)有動(dòng)力參與“以量換價(jià)”機(jī)制。同時(shí)，蓋茨基金會(huì)通過帕斯適宜衛(wèi)生科技組織（PATH）給企業(yè)研發(fā)提供技術(shù)支持與輔導(dǎo)，幫助開發(fā)更高效的蛋白多糖結(jié)合技術(shù)，使疫苗制造成本大大下降。最終，印度血清研究所將PCV疫苗在低收入國家的采購價(jià)格從單劑100美元降低至2美元。

杜珩表示，中國當(dāng)前的機(jī)制主要是企業(yè)自主研發(fā)、上市，然后走自費(fèi)市場，采購方希望通過多家企業(yè)的競爭讓價(jià)格降下來后，再討論是否可以納入免疫規(guī)劃。

她認(rèn)為，這樣的機(jī)制相對而言比較被動(dòng)。“企業(yè)間的價(jià)格戰(zhàn)降幅有限，如果沒有以量換價(jià)，企業(yè)很難大幅度主動(dòng)降價(jià)。從商業(yè)邏輯講，假如企業(yè)看到的只有兩三百萬劑的市場規(guī)模，讓它從600元降到60元是很困難的，因?yàn)楣S一旦啟動(dòng)，消耗的成本很高。反而是生產(chǎn)量越大，單劑生產(chǎn)成本越低。我遇到過一些企業(yè)，在價(jià)格戰(zhàn)過度激烈時(shí)會(huì)選擇放棄這個(gè)產(chǎn)品，把產(chǎn)能挪去做其他更盈利的品種。”杜珩說。

不過，她也表示，完全照搬Gavi的“預(yù)先市場承諾機(jī)制”很有挑戰(zhàn)。這意味著在疫苗還未上市時(shí)采購方就得投入費(fèi)用，需要在管理上突破的挑戰(zhàn)太多。