近日，楊森中國旗下皮下注射創(chuàng)新藥物兆珂速?（達(dá)雷妥尤單抗注射液（皮下注射），英文商品名: DARZALEX FASPRO?）在中國上市，用于聯(lián)合硼替佐米、環(huán)磷酰胺和地塞米松治療新診斷的原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變（AL）患者，同時(shí)也用于多發(fā)性骨髓瘤的治療，涵蓋不適合自體干細(xì)胞移植的新診斷患者、以及經(jīng)一線或多線治療后疾病復(fù)發(fā)的患者。

AL是一種罕見血液病，跟其他罕見病一樣，往往累及多個(gè)器官，且不容易被確診。兆珂速?全新的用藥方式可以極大地提高患者的治療依從性，實(shí)現(xiàn)深層持久的緩解，但是要改善AL患者的診療現(xiàn)狀，還需要進(jìn)一步提升患者對疾病的正確認(rèn)知，強(qiáng)化早診早治以及規(guī)范診療的理念。對此，專家呼吁加強(qiáng)跨學(xué)科合作，探索綜合性診療模式，以最大化患者獲益。

擊破致命的罕見病，早期識(shí)別是破局點(diǎn)

2018年，我國將AL納入了《第一批罕見病目錄》。

AL是一種致命的罕見血液病，患者骨髓中的漿細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生異常淀粉樣輕鏈并不斷沉積在重要器官中，最終導(dǎo)致患者器官衰竭甚至死亡。由于其臨床表現(xiàn)多樣，通常沒有典型的發(fā)病癥狀，易與其它疾病混淆，導(dǎo)致很多患者無法及時(shí)確診和接受治療。中國患者從癥狀出現(xiàn)到確診的中位時(shí)間為7個(gè)月，且多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)器官受累或衰竭的現(xiàn)象。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科主任劉澎

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科主任劉澎表示，AL常見的受累器官包括心臟、腎臟、肝臟和周圍神經(jīng)等，因此患者一旦出現(xiàn)明顯乏力、呼吸困難、身體水腫、眶周紫癜和舌體肥大等癥狀時(shí)，需要警惕可能是血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)及早到血液專科進(jìn)一步檢查明確診斷。

同時(shí)，劉澎進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，診斷時(shí)的疾病階段往往決定了AL患者的生存狀態(tài)，如果到了中末期，目前的治療方式都不能為患者帶來非常理想的改善；但如果在相對早期時(shí)被診斷出來，隨著創(chuàng)新藥物的推出，會(huì)有比較理想的結(jié)果。因此，早期識(shí)別、正確診斷，對患者的生存至關(guān)重要。

《中國罕見病綜合社會(huì)調(diào)查》顯示，2020-2021年罕見病平均確診時(shí)間為4.26年，誤診率高達(dá)42%，還有32.1%的中國醫(yī)生從未診斷過罕見病，異地確診和異地就醫(yī)問題突出。而對于AL這樣的致命罕見病來說，越早得到診治，越少累及其他器官。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院心內(nèi)科主任醫(yī)師潘小宏

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院心內(nèi)科主任醫(yī)師潘小宏也表示，AL一旦累及心臟，可引起心力衰竭、心律失常、心肌梗死、瓣膜及心包疾病等，淀粉樣物質(zhì)會(huì)以加速度的方式，如“罪惡的雪花”般在心臟沉積，導(dǎo)致患者的生存率明顯下降。另外，AL預(yù)后具有較大的異質(zhì)性，臨床中常使用梅奧2004分期系統(tǒng)，判斷患者心臟淀粉樣變性進(jìn)展，根據(jù)患者的指標(biāo)分為I期、II期、III期，III期又分為III a和III b。如果患者累及心臟不嚴(yán)重，I期患者中位生存期為26.4個(gè)月，但一旦出現(xiàn)心衰癥狀，中位生存期僅有3.5個(gè)月。

全面挖掘創(chuàng)新藥物價(jià)值，解決臨床難題

原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變主要治療目標(biāo)是通過深層和持久的血液學(xué)緩解幫助患者實(shí)現(xiàn)器官緩解并延長生命。血液學(xué)緩解程度是患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因素，完全緩解（CR）或非常好的部分緩解（VGPR）與最佳預(yù)后顯著相關(guān)。

“根據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)對照、多中心的國際III期臨床研究ANDROMEA結(jié)果顯示，與環(huán)磷酰胺/硼替佐米/地塞米松聯(lián)合療法（CyBorD）相比，達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合CyBorD治療患者的血液學(xué)完全緩解率（CR）更高（53.3% vs. 18.1%）。同時(shí)，達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合治療還延長了主要器官惡化無進(jìn)展生存期，以及下次治療前的無事件生存期，且亞洲患者亞組、所有心臟分期亞組患者的療效和安全性與總體治療人群的獲益保持一致。目前，國內(nèi)外指南均將基于達(dá)雷妥尤單抗的D-VCd方案用于治療新診斷的AL患者列為首選治療方案之一。”劉澎說。

潘小宏表示，對于心衰患者，由于心臟功能性疾病引起心功能下降，身體排水功能也會(huì)降低，所以要做好液體管理，避免水分過多導(dǎo)致心臟難以負(fù)擔(dān)。但通?；熕幬锒际且后w，因此以前血液科醫(yī)生也會(huì)非常擔(dān)憂患者一旦化療后會(huì)導(dǎo)致心衰加劇。現(xiàn)在達(dá)雷妥尤單抗采用皮下注射的方式，對血容量的影響很小，不會(huì)加重心衰，這樣可以減少患者的并發(fā)癥。另外，與傳統(tǒng)靜脈輸注給藥相比，達(dá)雷妥尤單抗采用創(chuàng)新給藥方式，能夠幫助患者在3到5分鐘內(nèi)完成給藥，顯著縮短了治療時(shí)間，極大程度地提高了患者治療的便捷性和依從性，助力患者獲得持久深度的緩解，顯著提高無進(jìn)展生存期。

值得關(guān)注的是，達(dá)雷妥尤單抗皮下注射劑的上市，同時(shí)標(biāo)志著我國多發(fā)性骨髓瘤（MM）領(lǐng)域的又一重要里程碑。

MM是一種惡性漿細(xì)胞疾病，多發(fā)于中老年人。對于多發(fā)性骨髓瘤患者而言，疾病復(fù)發(fā)是不可避免的，且復(fù)發(fā)后治療難度更大。只有早期治療緩解程度越深，之后的生存及平臺(tái)期才會(huì)更長，后續(xù)復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間也會(huì)更長。此外由于無法完全治愈，患者需要持續(xù)就醫(yī)，這也意味著很多患者會(huì)花費(fèi)大量時(shí)間在院治療。因此，患者迫切需要更便捷的治療方式。臨床研究顯示，達(dá)雷妥尤單抗皮下注射液可顯著改善多發(fā)性骨髓瘤患者的療效，降低患者的疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長無進(jìn)展生存期，且安全性可控。其便捷的治療方式也能夠幫助患者做好長期的疾病管理、提高用藥依從性，從而進(jìn)一步規(guī)范日常治療。

近年來，創(chuàng)新藥從獲批上市到進(jìn)入醫(yī)保的時(shí)間間隔呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢，展示出醫(yī)保加速納入臨床急需藥物的良好局面，在相關(guān)政策推動(dòng)及各方努力下，患者用藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性都得到極大改善。

劉澎表示，“多發(fā)性骨髓瘤在初始階段就選擇高緩解、療效佳的治療方案能夠獲得更好的生存獲益。近年來國家醫(yī)保目錄很支持腫瘤患者包括罕見病患者的藥物審批，隨著多發(fā)性骨髓瘤一線治療階段更多創(chuàng)新藥物被納入醫(yī)保，必將惠及更多患者?！?/p>

與生命賽跑，多學(xué)科合作搶奪治療時(shí)間

原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變及多發(fā)性骨髓瘤作為血液系統(tǒng)兩大復(fù)雜的漿細(xì)胞疾病，臨床表現(xiàn)多樣，極易造成患者的誤診、漏診，不少患者輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室后才最終確診，不僅耗費(fèi)大量時(shí)間和精力，還耽誤病情，嚴(yán)重影響生存時(shí)間及生活質(zhì)量。而多學(xué)科診療模式，通過將各個(gè)科室聯(lián)合起來對患者進(jìn)行診療，能夠幫助實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療、規(guī)范治療，從而提升患者的生存獲益及生活質(zhì)量。

以原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變?yōu)槔?，潘小宏表示，AL是一種和生命賽跑的疾病，一旦開始就是 “倒計(jì)時(shí)”，所以需要多學(xué)科一起合作。由于受累器官的不同，AL患者的臨床表現(xiàn)各異，常首診于腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科等科室。而當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展累及到其他器官時(shí)，需要各相關(guān)科室的醫(yī)生幫助鑒別分析，及早明確診斷治療，避免器官損害的進(jìn)一步加重，改善患者預(yù)后。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院設(shè)有專門的淀粉樣變多學(xué)科病房，潘小宏以兩個(gè)常見的案例分享了該病房的重要性。他舉例稱，當(dāng)患者因?yàn)樾乃プ∵M(jìn)血液科，為了避免患者猝死，就需要心內(nèi)科幫助處理，化療則需要在血液科進(jìn)行；當(dāng)患者的胃腸道里發(fā)現(xiàn)淀粉樣變，還需要心內(nèi)科來診斷心臟里是否同樣也有淀粉樣變，所以在臨床的治療中，往往是多學(xué)科一起診斷和治療。

當(dāng)前國內(nèi)很多大型醫(yī)院都有原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變的多學(xué)科治療體系，以心內(nèi)科、血液科為首，同時(shí)也涵蓋了眼科、五官科、神經(jīng)內(nèi)科、超聲、放射等很多學(xué)科。