經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 張英 張鈴 8月18日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費和耗材價格專項治理的通知(征求意見稿)》（以下簡稱《意見稿》），就規(guī)范口腔種植醫(yī)療服務(wù)與耗材收費方式、強化口腔種植等醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)控、開展種植牙耗材集中采購、實施口腔種植收費綜合治理四個方面面向社會公開征求意見。

早在1月初，國務(wù)院常務(wù)會議就明確將種植牙納入高值醫(yī)用耗材集采范圍。在今年兩會期間，多位代表、委員呼吁啟動種植牙集采、將種植牙納入醫(yī)保，“種牙好比在嘴里裝豪車”“一口種植牙，值縣城一套房”等輿論見諸報端。

不過，此次國家醫(yī)保局對種植牙的價格調(diào)整，能否復(fù)制此前心臟支架、骨科耗材被成功擠掉水分，前景似乎并不明朗。其問題的復(fù)雜性，也許也是種植牙集采遲遲未出的主因。

分析人士認為，種植牙屬于非必需品、不占用醫(yī)?；鹨约案叨仁袌龌男袠I(yè)格局，使得“壓價”帶來的市場反應(yīng)或許將與其他領(lǐng)域迥異。

尤其是，對于占市場比例更大的民營醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保局并沒有太多的強制手段。不過中華口腔醫(yī)學會民營分會副主委、青島聿明口腔醫(yī)療機構(gòu)院長王聿明分析，公立醫(yī)院參與集采后，處于同一市場內(nèi)的民營醫(yī)療機構(gòu)受價格傳導(dǎo)影響也必然降價，因此大部分民營機構(gòu)最終也會參與集采。

對于降價空間，某國產(chǎn)種植體廠商負責人對經(jīng)濟觀察網(wǎng)表示，種植牙的價格由耗材價與醫(yī)療服務(wù)價組成，在整體價格中，耗材占比較低，且降價空間有限，如果要大幅降低種植牙費用，實際更多的是影響醫(yī)生的收入。

一位寧波市公立醫(yī)院口腔科醫(yī)生與經(jīng)濟觀察網(wǎng)記者交流時提到，寧波在種植牙限價政策試點中，主要是降低了醫(yī)療服務(wù)費用，醫(yī)院端的種植體成本并未顯著降低。

在寧波市、蚌埠市試點中，進入限價目錄的耗材全為韓系與國產(chǎn)種植體品牌，高端的歐美系品牌并未參與。這讓不少對未經(jīng)市場長期考驗的種植體品牌缺乏信任的醫(yī)生產(chǎn)生顧慮。

同時，在行業(yè)利潤下降的壓力下，行業(yè)人士也擔憂未來部分機構(gòu)會鋌而走險拓寬種植牙適應(yīng)癥。

從“打包付費”到“技耗分離”

《意見稿》中明確種植牙收費實行“技耗分離”，將此前打包在一起的種牙費用，分為耗材價格與醫(yī)療服務(wù)價格兩部分。

對耗材價格，一是要實現(xiàn)牙冠在公立醫(yī)院“零差價”銷售，二是通過種植體集采降價。

在醫(yī)療服務(wù)價格上，《意見稿》要求，群眾反映強烈、費用負擔重的種植體植入費、牙冠置入費、植骨手術(shù)費以降為主。

北京某口腔醫(yī)療機構(gòu)種植醫(yī)生武明彤認為，“技耗分離”是合理的，長期以來，許多口腔機構(gòu)的種植牙實行打包收費，患者誤以為種牙與購買商品類似，沒有體現(xiàn)出醫(yī)生的技術(shù)價值，“技耗分離”后通過集采壓縮耗材價格，進而降低患者種牙費用。

在“技耗分離”的基礎(chǔ)上，《意見稿》同時要求將全流程的種植體植入術(shù)、牙冠植入服務(wù)、植骨手術(shù)、軟組織修復(fù)、植入體的修理和拆除等服務(wù)，設(shè)置獨立的醫(yī)療服務(wù)價格項目。其中，公立醫(yī)療機構(gòu)政府指導(dǎo)價顯著高于本地區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)平均價格的，要堅持公益性原則，專題論證、重點降價。

“分門別類羅列清楚，將種植牙的收費價格一一量化透明。”王聿明認為，量化后，耗材實行零差價，醫(yī)療機構(gòu)在耗材上沒有利潤了，同時醫(yī)療服務(wù)價格也會有一定降幅，從而整體上降低消費者的種牙價格。

對于種植牙相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價格降幅，武明彤認為下降幅度或許不大，從北京近期醫(yī)保改革后價格調(diào)整來看，整體治療費是上漲的，因此即使耗材降價，可能對總體費用影響有限，或小幅度下降。

不過，在率先試點的寧波市、蚌埠市，總體費用呈現(xiàn)出較大降幅。

進入寧波市相關(guān)目錄的種植牙耗材價格國產(chǎn)1000元、進口1500元每顆，醫(yī)療服務(wù)費用（二級醫(yī)療機構(gòu)及以下）定為2000元。

在蚌埠市，經(jīng)過集采談判，“創(chuàng)英”、“1號種植體”、“SG”等9款種植體進入《蚌埠市品牌目錄》，價格（種植體+牙冠）最低950元，最高1800元。對于醫(yī)療服務(wù)費，規(guī)定三級醫(yī)院不高于2200元/顆；二級醫(yī)院不高于2000元/顆；一級及以下醫(yī)院（含口腔門診）不高于1800元/顆。

據(jù)蚌埠當?shù)孛襟w報道，8月5日蚌埠當?shù)氐谝晃幌硎艿椒N植牙試點政策的市民種一顆牙共花費2640元，而此前至少需要花費8000元。

耗材降價空間幾何

此前，心臟支架集采后，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，平均降價93%。

骨科人工關(guān)節(jié)集采，髖關(guān)節(jié)平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82%。

種植牙領(lǐng)域的降幅會有多大呢？

多位種植牙行業(yè)人士認為，種植牙耗材集采的降價幅度有限。

某國產(chǎn)種植體品牌廠家相關(guān)負責人，也曾是進口高端種植體品牌在國內(nèi)的一級代理商，據(jù)他介紹，如果實行耗材集采，縮短廠商到醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院‘零差率’銷售，那么進口耗材可能有30%-50%的降價空間。而國產(chǎn)種植體本就便宜，一般品牌出廠價格兩三百元，賣到醫(yī)療機構(gòu)大概在四五百元左右。

許多人認為集采將利好國產(chǎn)品牌，不過這位負責人目前仍在觀望狀態(tài)。他所在企業(yè)與瑞士一家種植體企業(yè)合作，引入對方的技術(shù)，研發(fā)出一款國產(chǎn)種植體，生產(chǎn)成本已在500元左右。“企業(yè)需要營利才能繼續(xù)投入研發(fā)、持續(xù)經(jīng)營，如果集采價格比照蚌埠的集采價，我們可能無法參與。”

《意見稿》明確種植牙集采的采購對象是成套的種植體系統(tǒng)，包含種植體、修復(fù)基臺，以及覆蓋螺絲、愈合基臺、轉(zhuǎn)移桿、替代體等配件。

中國市場上的種植體品牌可大致分為三類：歐美系、韓系與國產(chǎn)。在價格方面，歐美系的種植體價格普遍較高，韓國種植體價格次之，國產(chǎn)產(chǎn)品最低。

國海證券發(fā)布的研報顯示，近年來韓系種植體品牌憑借價格優(yōu)勢推動種植牙平民化，市場份額提升至58%。歐美系廠商受公立醫(yī)院和高端市場偏好，價格和利潤率更高，市場份額約35%。國產(chǎn)種植體占市場比約7%。

在寧波和蚌埠的種植牙醫(yī)保限價支付名單中，主要為國產(chǎn)與韓系產(chǎn)品。在寧波市醫(yī)保局公布的名單里，有一款歐系產(chǎn)品士卓曼，不過，經(jīng)濟觀察網(wǎng)記者向名單中的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)核實后得知，名單中的士卓曼并未被限價到3500元，價格仍在1萬元以上，且不能用醫(yī)保支付。

“國產(chǎn)產(chǎn)品在整體市場的占有率大概只有10%以內(nèi)。” 東莞口腔醫(yī)院院長王立超說，這些產(chǎn)品大多集中在打價格戰(zhàn)的部分私營口腔機構(gòu)和部分因為政策指導(dǎo)采購的公立醫(yī)院中，大部分公立醫(yī)院與中高端的私營口腔醫(yī)療機構(gòu)極少選擇。

徐昆是浙江一家三甲醫(yī)院口腔科種植醫(yī)生，他將歐系種植體比作手機中的蘋果、華為，他所在公立醫(yī)院有一款國產(chǎn)產(chǎn)品，不過出于對質(zhì)量的顧慮，沒有患者愿意選擇，也沒有醫(yī)生愿意用。

王立超所在機構(gòu)最低的種植牙項目收費在5000元，使用的是韓系種植體。在選擇種植體品牌時，他有他的偏好，“企業(yè)需要長期經(jīng)營，如果一個品牌的歷史不到20年，我很難信任，擔心企業(yè)停產(chǎn)，無法為患者提供后期維護的配件”。

除了企業(yè)持續(xù)經(jīng)營能力外，產(chǎn)品質(zhì)量是牙醫(yī)更為關(guān)心的問題。徐昆介紹，種植牙是消耗品，即使是歐系品牌，每10年100個種牙者中就有4-8個失敗，如果產(chǎn)品質(zhì)量差，牙容易斷，失敗率更高?；_、螺絲斷裂是種植牙的常見并發(fā)癥，斷裂后不僅取出困難，如果需要重新種，過了保修期還得重新收費，也易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

行業(yè)人士普遍認為，種牙貴更多體現(xiàn)的是醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)水平。從全世界來看，牙醫(yī)也是高收入人群。種牙需要承擔風險，技術(shù)水平低的醫(yī)生種植失敗率更高。對于市場上的低價，消費者一方面需權(quán)衡耗材品質(zhì)，更關(guān)鍵的是要謹慎考慮其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

前述國產(chǎn)種植體廠家負責人介紹，一般而言一款高端種植體（含基臺）代理商給到醫(yī)院的價格在3000元-5000元，較好的烤瓷、全瓷牙冠的價格在1000元-3000元，算下來醫(yī)院拿到的耗材價格在4000元-8000元。以耗材價格最高8000元的種植牙為例，公立醫(yī)院為患者種一顆的價格通常超20000萬元。因此，寧波、蚌埠的試點，相對于耗材來說，醫(yī)療服務(wù)價格的降幅更大，主要影響的是醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入。

寧波某公立醫(yī)院口腔科醫(yī)生說，“耗材成本其實沒有降低，降低的只是醫(yī)療服務(wù)費，如果（種植牙選擇）目錄中的品牌，醫(yī)生的收入肯定是下降了。” 不過，目前來看目錄內(nèi)品牌的使用量很低，且由于目錄外的品牌沒有受到限價影響，醫(yī)療機構(gòu)收費不是完全按耗材成本價收取，因此相對而言對收入影響不大。

對于限價支付目錄內(nèi)品牌的使用量，參與寧波種植牙限價支付的一家私立醫(yī)院口腔科醫(yī)生也提到，醫(yī)院對醫(yī)生使用多少顆限價目錄內(nèi)種植牙沒有要求，醫(yī)生與患者仍然可以自由選擇限價支付目錄外的其他品牌，限價支付目錄僅是為患者提供了更多選擇，新政之前醫(yī)院未使用過這些品牌。

終端市場價格已降20%

“實際上市場上早已打得天昏地暗，現(xiàn)在整體的種植價格比兩年前已經(jīng)降了20%左右。”多次走訪調(diào)研市場的王聿明說。

與此前集中采購的心臟支架、骨科耗材等高值醫(yī)用耗材多集中在公立醫(yī)院使用不同，在種植牙市場，民營醫(yī)療機構(gòu)占主體。

國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2020年全國民營口腔醫(yī)院、診所加起來有66000多家，提供的口腔醫(yī)療服務(wù)占到總量69%左右。

大量私營機構(gòu)的存在形成了較為高度的市場化，與許多自由競爭的行業(yè)類似，不少新進入的機構(gòu)往往選擇“價格戰(zhàn)”的方式切入市場。

王立超介紹，在東莞，即使沒有集采，也有機構(gòu)能夠貼出低至3000元的國產(chǎn)種植牙打包項目價，韓系種植牙項目也可低到4000元以內(nèi)，這與寧波、蚌埠價格相差無幾。

不過，對很多習慣在公立醫(yī)院的治療者的疑問是，標價三四千的種植項目，耗材質(zhì)量與牙醫(yī)技術(shù)水平可以保障嗎？

王立超算了一筆賬：種一顆牙，需要經(jīng)歷初診（包括拍片、方案設(shè)計）、種植手術(shù)、術(shù)后拆線、取模、戴牙前后5次就診，整個治療過程需要至少一名醫(yī)生加兩名護士，種植完成后每年還需定期復(fù)查1-2次，才能保證長期的口腔健康。再加上房租、水電等硬件成本，即使耗材成本在1000以下，3000元的項目價格也難以覆蓋。

在王立超所在機構(gòu)，種一顆韓系品牌的牙，價格在5000-9000元。

相比于私營口腔醫(yī)療機構(gòu)，公立醫(yī)院的種植牙項目收費往往偏高?！兑庖姼濉芬裁鞔_：公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價顯著高于本地民營醫(yī)院平均價的，要重點降價。

在徐昆所在的三甲醫(yī)院，種一顆牙的價格大概在1.5萬-2.2萬元，使用的種植體全為瑞士、瑞典高端品牌。

在他看來，公立醫(yī)院的種牙價格之所以比私立貴，一方面因為使用的多是高端種植體耗材，同時醫(yī)生的技術(shù)水平也有保障。

對于公立醫(yī)院價格更高的現(xiàn)狀，王立超認為體現(xiàn)了市場競爭結(jié)果。“優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源都在公立醫(yī)院，同時患者也更信任公立醫(yī)院，在不缺患者流量的背景下，公立醫(yī)院肯定要提高價格限制患者數(shù)量，同時主動降價的動力不足。”

對于部分民營牙科診所的低價，某三甲口腔醫(yī)院口腔種植醫(yī)生秦風很難理解，他告訴經(jīng)濟觀察網(wǎng)，部分民營牙科診所的種植體只有牙根是原廠的，基臺等補件則不是，牙冠質(zhì)量也不能確保：“如果他們把每個環(huán)節(jié)都處理得很好，價格怎么可能這么低？”

他同時透露，部分民營牙科診所醫(yī)生存在簡歷造假問題，很多做牙冠修復(fù)的醫(yī)生也缺乏專業(yè)資質(zhì)，這導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障，他所在的公立醫(yī)院每周都有患者在民營機構(gòu)看牙出了問題的。

“國家出這個政策，是希望更多人得到合理的診療收益，我們歡迎監(jiān)管和規(guī)范，希望不管是公立還是私立都能監(jiān)管。”秦風說。

“最難集采”推進前景

種植牙因不占用醫(yī)?；穑t(yī)保局手中缺乏“醫(yī)保支付”這一集采殺手锏，因此種植牙集采被預(yù)期為“史上最難集采”。不過在行業(yè)人士看來，隨著各大政策密集發(fā)布，種植牙集采勢在必行。

《意見稿》要求由四川省醫(yī)保局牽頭組建種植牙耗材省際采購聯(lián)盟，各省份均應(yīng)參加，原則上各地區(qū)參加集采的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)（含民營）占開展種植牙服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的比例應(yīng)達40%以上，或報送需求量占上年使用量的50%以上。醫(yī)療機構(gòu)需書面回復(fù)參加或不參加本次集采，不參加的要說明原因。

此次政策強調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)如實準確填報種植體采購需求量。對開展種植牙服務(wù)，但拒不報量或報量率不足上年度實際使用量80%的公立醫(yī)療機構(gòu)，實行差異化價格政策。其中，種植體植入和牙冠置入手術(shù)實行政府指導(dǎo)價管理的地區(qū)，上述公立醫(yī)療機構(gòu)實際收費不得超過政府指導(dǎo)價的80%；實行自主定價管理的地區(qū)，上述公立醫(yī)療機構(gòu)實際收費不得超過本地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)自主定價平均水平的80%。

王聿明分析，民營口腔醫(yī)療機構(gòu)的定價一般是參照公立醫(yī)院，一旦公立醫(yī)院參與集采，價格下降，民營機構(gòu)的價格也需隨之下調(diào)，因此大部分民營機構(gòu)最終也會參與進集采。

“我們參與集采的積極性是比較高的，耗材進貨價格降低，我們的成本壓力也會更小。”王立超說，目前市場上絕大多數(shù)口腔醫(yī)療機構(gòu)都是向經(jīng)銷商進貨，廠家要求經(jīng)銷商一次性采購大量產(chǎn)品，導(dǎo)致經(jīng)銷商資金周轉(zhuǎn)成本高，如果沒有利潤，經(jīng)銷商不會愿意壓貨，這是正常的市場邏輯。

目前在打包收費的情況下，醫(yī)療機構(gòu)除了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)費利潤外，還有小部分耗材利潤，未來集采后，醫(yī)療機構(gòu)在耗材方面零利潤，同時受公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)價格下調(diào)影響，民營醫(yī)療機構(gòu)除去給到醫(yī)生的手術(shù)費外，醫(yī)療服務(wù)利潤變得十分微薄。

據(jù)王聿明調(diào)研，目前口腔醫(yī)療機構(gòu)毛利潤一般在20%左右，部分新進入的機構(gòu)還處于虧損狀態(tài)。在很多機構(gòu)種植牙業(yè)務(wù)占30%-40%，如果這一塊利潤下降，機構(gòu)很可能會倒閉。

不少行業(yè)人士擔心，部分機構(gòu)會在經(jīng)營壓力下選擇薄利多銷，拓寬種植牙的適應(yīng)癥范圍。

并非所有缺牙患者都適合種植牙。醫(yī)生種植時需要考慮患者的全身條件和局部條件。

王聿明舉例說，如果空腹血糖值超過8.8，傷口不容易愈合，種植失敗率會明顯增高。患有牙周病的患者也會因為細菌感染造成種植失敗。并發(fā)癥的治療難度極大，一旦出現(xiàn)種植體周圍炎，牙槽骨被吸收，牙齦開始紅腫、出血，治療它的難度比種一顆牙的難度要大很多倍。其他如糖尿病、心臟病、高血壓、骨質(zhì)疏松患者種植牙也存在不同程度風險。

王聿明說，“種植牙的并發(fā)癥往往出現(xiàn)在5年、10年后，這也是部分醫(yī)生對上市不久的種植體品牌持懷疑態(tài)度的原因。”

在率先試點的寧波，據(jù)當?shù)蒯t(yī)保局發(fā)布消息，試點推行近5個月來，有2000多顆種植牙正準備被種入寧波人口中。

多位參與試點的寧波當?shù)蒯t(yī)院口腔科醫(yī)生對經(jīng)濟觀察網(wǎng)表示，新政策實施后來醫(yī)院內(nèi)種牙的人數(shù)確實有所增加，不過數(shù)量有限，量大的機構(gòu)每月會種30-40顆目錄內(nèi)品牌。

據(jù)王聿明等人對寧波民營醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)研，限價后許多消費者還是愿意選擇進口高端品牌，對許多民營口腔醫(yī)療機構(gòu)的收入影響有限。

在王聿明看來，未來種植牙的收費價格會有較大的降幅，但是否為大多數(shù)患者所接受還需要觀察。

在對公立醫(yī)院的影響方面，徐昆認為一是會讓更多患者回流到公立醫(yī)院，但同時醫(yī)生對于種植牙手術(shù)的興趣會下降，“以后種植醫(yī)生可能寧愿拔牙，拔一個牙難一點的都得一千多元，何必承擔風險去種牙。”

曾長期在公立醫(yī)院工作的王立超也持相似觀點，“種植牙有較高的技術(shù)要求，如果像部分地方將醫(yī)療服務(wù)價格限制在2000，無法體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，自然許多醫(yī)生便不愿意做種植牙手術(shù)，在廣州公立大型口腔醫(yī)院，做一個磨牙根管治療費用最高可達3000-5000元，再加一個牙冠修復(fù)費用，一個牙齒的完整治療至少要5000以上，遠遠高于試點地區(qū)種植牙手術(shù)限價的2000元。”

在這種情況下，王聿明判斷，那些對質(zhì)量要求高、有更高支付能力的患者又會流向民營機構(gòu)，公立醫(yī)院醫(yī)生可以選擇到民營機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。

有行業(yè)人士甚至認為，未來會有更多公立醫(yī)院的種植醫(yī)生流向民營機構(gòu)。

但秦風認為不會有很多醫(yī)生因此離開體制，隨著管理越來越規(guī)范，更多患者流向公立醫(yī)院，醫(yī)生的收入不見得會降低，同時在體制內(nèi)會更加穩(wěn)定。對于醫(yī)保局下發(fā)《意見稿》，秦風及其周邊的醫(yī)生們都表示很支持。

（應(yīng)受訪者要求，文中徐昆、秦風為化名）