梁嘉琳/文 5月10日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合公布新政：將定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保談判藥品的供應(yīng)保障范圍，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起形成“雙通道”，并施行統(tǒng)一的支付政策。這一從四川、江蘇徐州等地向全國(guó)推廣的政策，旨在打通醫(yī)保藥品談判的“最后一公里”。

2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立以來，通過將癌癥、罕見病、丙肝等高值藥納入基本醫(yī)保目錄，以及將談判周期縮短為“一年一談”等，創(chuàng)新藥的醫(yī)保報(bào)銷政策逐步優(yōu)化。但是，改革前，大部分藥品上市后都是“先進(jìn)醫(yī)院，后進(jìn)醫(yī)保”，藥品有足夠的時(shí)間經(jīng)歷市場(chǎng)推廣、臨床使用經(jīng)驗(yàn)積累、臨床專家認(rèn)可、廣泛使用這一過程；改革后，變成了“先進(jìn)醫(yī)保，再進(jìn)醫(yī)院”，客觀上講，部分談判藥品出現(xiàn)“進(jìn)院難”現(xiàn)象。

筆者認(rèn)為，一個(gè)深層次的困境是，公立醫(yī)院須服從各級(jí)醫(yī)保局的醫(yī)?？傤~管理、政策內(nèi)報(bào)銷比例，以及各級(jí)衛(wèi)健委的藥品品規(guī)總控、次均費(fèi)用控制等政策要求，因此，醫(yī)院管理者不樂見高值藥（主要是創(chuàng)新藥）占用更高的品種、費(fèi)用額度，當(dāng)醫(yī)院內(nèi)部管理傳導(dǎo)到醫(yī)生端，主治醫(yī)生只能要求患者攜帶處方院外購(gòu)藥。然而，在全國(guó)大部分地區(qū)，院外的零售藥店又不在報(bào)銷通道內(nèi)，患者被迫全額支付藥費(fèi)，這既帶來就醫(yī)不便，也加劇了患者負(fù)擔(dān)。

“雙通道”政策可確保院內(nèi)、院外的合規(guī)達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)享有平等的醫(yī)保支付規(guī)則，是一項(xiàng)“三贏政策”：患者實(shí)現(xiàn)了提效降費(fèi)，零售藥店新增了處方外流的市場(chǎng)“蛋糕”，主治醫(yī)生面對(duì)“經(jīng)濟(jì)壓力型”醫(yī)患沖突風(fēng)險(xiǎn)也下降了。

但“雙通道”政策有沒有“輸家”？如果一定要有，那就是尚未擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”路徑依賴的醫(yī)院管理者。他們擔(dān)憂，在醫(yī)?？傤~管理不突破的前提下，“雙通道”政策意味著零售藥店將分走更多的醫(yī)保“蛋糕”。

前兩年，我國(guó)全面取消藥品加成，再加上創(chuàng)新藥（主要是生物試劑）的倉儲(chǔ)運(yùn)輸成本高，對(duì)各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，藥品購(gòu)銷已經(jīng)從收入端轉(zhuǎn)為成本端。然而，根據(jù)筆者在各地調(diào)研，藥品收入大致仍占公立醫(yī)院（不討論中醫(yī)院）收入30%-45%之間；再加上與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成隱性利益紐帶的藥房托管、“院邊院”（民營(yíng)醫(yī)院）等模式，大部分大型公立醫(yī)院又采取向醫(yī)藥企業(yè)拖欠貨款的方式賺取利潤(rùn)，全國(guó)醫(yī)院藥品萬億級(jí)市場(chǎng)給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“輸血”，不容小覷。

“雙通道”政策實(shí)施之后，部分醫(yī)療管理者能否少打藥品購(gòu)銷的主意？盡管原衛(wèi)生部規(guī)定《處方管理辦法》規(guī)定，處方須使用藥品的通用名稱開具，不能對(duì)應(yīng)到特定醫(yī)藥企業(yè)和品牌名。但在實(shí)際操作中，少數(shù)醫(yī)師仍通過“小紙條”或口頭告知方式，指定患者到特定零售藥店、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)購(gòu)藥，并由后者引導(dǎo)患者購(gòu)買特定品牌藥品。由于醫(yī)療行業(yè)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，患者不清楚有哪些院外渠道可買到通用名藥品，大部分情況下只能聽從主治醫(yī)生的不當(dāng)意見。

“陽光是最好的防腐劑。”只有處方流轉(zhuǎn)行為完全公開透明，才能斬?cái)噌t(yī)藥購(gòu)銷的灰色、黑色利益鏈。

實(shí)際上，各地已在探索陽光化的交易行為。4月，國(guó)家醫(yī)保局也向全社會(huì)公布了部分國(guó)家醫(yī)保目錄新進(jìn)入藥品的配備機(jī)構(gòu)參考清單，其中定點(diǎn)零售藥店（1907家）數(shù)量超過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1417家）（截至4月15日），以信息公開為患者賦權(quán)。在“雙通道”政策實(shí)施后，作為相對(duì)容易監(jiān)管的市場(chǎng)主體，當(dāng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的處方流轉(zhuǎn)透明度高于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，且對(duì)醫(yī)保資金產(chǎn)生更強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，這將對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院形成“鯰魚效應(yīng)”。

根據(jù)藥品終端零售數(shù)據(jù)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)藥品銷量的貢獻(xiàn)率超過70%，占有絕對(duì)主導(dǎo)地位。“雙通道”政策于是引發(fā)巨大期待，認(rèn)為將激活連鎖藥店特別是DTP（直接對(duì)患者）藥房，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥一體化平臺(tái)的數(shù)百億級(jí)市場(chǎng)。

然而，據(jù)筆者了解，當(dāng)前，除少數(shù)連鎖藥店外，大部分區(qū)域性、單體式的零售藥店欠缺專業(yè)醫(yī)技人員、規(guī)范臺(tái)賬制度，承接“雙通道”的自身能力嚴(yán)重不足。過去，更有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥平臺(tái)被查出，利用村醫(yī)、全科醫(yī)生中不符合資質(zhì)人員對(duì)處方審核、藥事咨詢服務(wù)“走過場(chǎng)”，給患者安全帶來隱患。

為此，“雙通道”政策規(guī)定，建立藥品質(zhì)量安全的全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，落實(shí)存儲(chǔ)、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任；并嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為。由此可見，“雙通道”政策既為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店“全面開閘”，又倒逼其合規(guī)化、規(guī)范化運(yùn)作，助其成長(zhǎng)為能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)看齊的“第二市場(chǎng)”——醫(yī)保支付規(guī)則作為醫(yī)改“牛鼻子”效應(yīng)再度顯現(xiàn)，加速了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“醫(yī)藥分開”進(jìn)程。

實(shí)際上，早在2007年，中共十七大報(bào)告就提出“醫(yī)藥分開”目標(biāo)。時(shí)隔14年，受巨大的行業(yè)利益掣肘，“醫(yī)藥分開”政策落地跌跌撞撞，時(shí)進(jìn)時(shí)退，先后經(jīng)歷形式分開、實(shí)質(zhì)一體的藥房托管模式，陽光化的城市級(jí)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)模式。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》更是將“推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”視為政策目標(biāo)，可為完全斬?cái)嗨幤焚?gòu)銷與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的貨流、信息流、資金流等，可謂“醫(yī)藥分開”的終極形態(tài)。

2009年中國(guó)啟動(dòng)的新醫(yī)改已在2020年末結(jié)束實(shí)施期。2021年，正值“十四五”規(guī)劃開局之年，新一輪大健康改革醞釀之年，醫(yī)保報(bào)銷“雙通道”政策可謂是錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)改棋盤上的一枚關(guān)鍵落子，至于其對(duì)改革全局的牽引效應(yīng)，仍有待零售藥店規(guī)范化發(fā)展、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等其他配套政策，協(xié)同推進(jìn)。讓我們拭目以待。

（作者為價(jià)值醫(yī)療顧問專家委員會(huì)秘書長(zhǎng)）