2024年7月19日，跨國(guó)藥企禮來(lái)（LLY.US）宣布替爾泊肽減重版獲中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)上市（商品名：穆峰達(dá)），距離以“減肥神藥”之名風(fēng)靡全球的司美格魯肽減重版在中國(guó)上市（商品名：諾和盈）僅過(guò)去三周。這兩種藥物都用于長(zhǎng)期體重管理，即在調(diào)整飲食和增加運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上使用。

司美格魯肽是胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，可以激活GLP-1受體；替爾泊肽是葡萄糖依賴(lài)性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1受體激動(dòng)劑，可以同時(shí)激活GIP受體和GLP-1受體。二者都通過(guò)調(diào)節(jié)食欲來(lái)減少食物攝入、降低體重和減少脂肪量。

咨詢(xún)機(jī)構(gòu)艾昆緯（IQVIA）在2024年2月22日發(fā)布的一份報(bào)告認(rèn)為，GLP-1受體激動(dòng)劑，尤其是Wegovy（司美格魯肽注射液）的到來(lái)，標(biāo)志著肥胖市場(chǎng)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因?yàn)樗幬锔深A(yù)首次實(shí)現(xiàn)了10%-15%的有意義的體重減輕。

肥胖是一個(gè)很大的市場(chǎng)。根據(jù)IQVIA研究所《2024年全球藥物使用報(bào)告》，2023年全球肥胖支出達(dá)到近240億美元，在短短三年內(nèi)增長(zhǎng)了七倍以上。從2024年開(kāi)始，預(yù)計(jì)該市場(chǎng)將迅速加速，到2028年，潛在價(jià)值將達(dá)到1310億美元。

司美格魯肽減重版早在2021年6月就在美國(guó)上市（商品名：Wegovy），并在特斯拉CEO埃隆·馬斯克（Elon Mask）等名人的“代言”下迅速走進(jìn)公眾視野。2023 年，Wegovy的銷(xiāo)售額約為45.3億美元，同比增長(zhǎng)407%。

雖然司美格魯肽有沖擊“全球藥王”的氣勢(shì)，禮來(lái)的替爾泊肽仍然備受關(guān)注，被認(rèn)為有機(jī)會(huì)與司美格魯肽競(jìng)爭(zhēng)減肥市場(chǎng)的王座，原因在于其亮眼的數(shù)據(jù)——在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，減重效果多次刷新記錄。2023年11月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)替爾泊肽減重版上市（商品名：Zepbound）。據(jù)禮來(lái)2023年財(cái)報(bào)，獲批不到2個(gè)月的Zepbound銷(xiāo)售額即達(dá)1.76億美元。在美國(guó)，Zepbound的定價(jià)為每月1059.87美元，相較Wegovy每月1350美元的價(jià)格，降了大約20%。

想在千億美元市場(chǎng)上分一杯羹的藥企不在少數(shù)，據(jù)悉，全球共有超過(guò)200個(gè)GLP-1受體激動(dòng)劑處于臨床前至批準(zhǔn)上市階段。據(jù)生物醫(yī)藥行業(yè)媒體Endpoints News，生物制造顧問(wèn)Jim Miller認(rèn)為，距離諾和諾德和禮來(lái)的下一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手進(jìn)入市場(chǎng)，可能還有大約三年的時(shí)間。除針劑外，口服版的GLP-1類(lèi)藥物也正在路上。

肥胖已經(jīng)成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2024年3月，世界肥胖聯(lián)盟公布的《世界肥胖地圖2023》（World Obesity Atlas 2023）預(yù)測(cè)，到2035年，全球?qū)⒂谐^(guò)40億人肥胖或超重，占全球人口的51%。2022年版《中國(guó)居民膳食指南》顯示，中國(guó)成年居民超重和肥胖比例已超50%。

究竟什么是“肥胖”？它是一種病嗎？新型減重藥物的上市將為減重治療帶來(lái)多大的影響？7月31日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中山醫(yī)院”）內(nèi)分泌科主任李小英教授接受了澎湃科技的專(zhuān)訪(fǎng)，他同時(shí)也是穆峰達(dá)在中國(guó)開(kāi)展的臨床試驗(yàn)（SURMOUNT-CN）的主要研究者。2023年，他和北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授共同牽頭組建了內(nèi)分泌代謝科肥胖診療聯(lián)盟，旨在建立以?xún)?nèi)分泌科為主的多學(xué)科肥胖診療團(tuán)隊(duì)，向社會(huì)傳遞健康體重管理理念。

李小英說(shuō)，GLP-1類(lèi)新型減肥藥未來(lái)有可能成為肥胖的主要治療手段，但希望依靠藥物一勞永逸地減肥是不可能的，藥物只是一種輔助。這類(lèi)藥物未來(lái)可能會(huì)繼續(xù)短缺，它們之所以如此受追捧，是因?yàn)楦嗳顺鲇趯徝蓝侵委煹男枨髞?lái)使用。

左5為李小英醫(yī)生。受訪(fǎng)者供圖

【對(duì)話(huà)】

怎樣才算肥胖？

澎湃科技：作為醫(yī)生，你理解的肥胖是什么？

李小英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任）：老百姓通常講的肥胖，是指體重超過(guò)正常范圍。目前衡量體重最常用的指標(biāo)是BMI（身體質(zhì)量指數(shù)），它的計(jì)算方式是體重（公斤）除以身高（米）的平方。BMI之所以常用，是因?yàn)楸容^容易獲得，只需要測(cè)量身高和體重。

在西方，BMI≥30kg/㎡就是肥胖。中國(guó)人的數(shù)據(jù)顯示，BMI≥28kg/㎡時(shí)，高血壓、糖尿病、心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，所以中國(guó)的肥胖標(biāo)準(zhǔn)是BMI≥28kg/㎡。超重是介于正常和肥胖之間的體重，在西方，BMI在25-30kg/㎡為超重，中國(guó)的超重標(biāo)準(zhǔn)是BMI在24-28kg/㎡。這種判斷肥胖的方法雖然方便、簡(jiǎn)單，但這些年越來(lái)越多人認(rèn)為，它存在一些不足和缺陷。

客觀上什么是肥胖？除了體重這個(gè)指標(biāo)外，更重要的是體內(nèi)脂肪的重量（體脂）。很多運(yùn)動(dòng)員體重很重，看上去也很胖，但他們身上是肌肉，體脂率低。正常男性的體脂大約是體重的15%-20%，女性是20%-25%，超過(guò)這個(gè)范圍就算肥胖。目前測(cè)量體脂最簡(jiǎn)單的方法是生物阻抗，脂肪與其他成分具有不同的電導(dǎo)性（信號(hào)傳輸所受阻力不同），通過(guò)生物阻抗的方法可以測(cè)量脂肪的大致占比。另外還有更精準(zhǔn)的雙能x線(xiàn)（DEXA）等方法。與體重相比，體脂這個(gè)指標(biāo)的獲取更加復(fù)雜。

我們建議，如果你的BMI屬于超重或肥胖，有必要進(jìn)一步檢查體脂，這樣可能有助于接下來(lái)的治療。一般情況下，BMI和體脂是成比例的，只有一小部分人兩個(gè)指標(biāo)不一致，醫(yī)生就需要分析體脂到底超過(guò)了多少，再?zèng)Q定將來(lái)的治療。

還有一個(gè)指標(biāo)是腰圍。如果是很均勻的胖，胖在皮下，實(shí)際上是一些危害不大的脂肪。如果胖在腹內(nèi)，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為腹內(nèi)脂肪增加，腹圍增粗，屬于中央型的肥胖，危害就大。因?yàn)楦共康闹究梢援a(chǎn)生非常不好的因子，導(dǎo)致一些疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。中國(guó)男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm，就說(shuō)明是中央型肥胖，其風(fēng)險(xiǎn)大于BMI屬于超重/肥胖。

澎湃科技：據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)居民膳食指南（2022）》，我國(guó)成年居民超重和肥胖率已超過(guò)50%。2024年6月26日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在新聞發(fā)布會(huì)上專(zhuān)門(mén)討論了體重管理問(wèn)題，提到開(kāi)展“體重管理年”活動(dòng)。中國(guó)的肥胖問(wèn)題有多嚴(yán)重？

李小英：從流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)看，中國(guó)大約有14%的人肥胖，36%的人超重，但中國(guó)人口基數(shù)非常大。過(guò)去40年，中國(guó)的肥胖患病率增加了近10倍。根據(jù)“中國(guó)肥胖患病率地圖”（《中國(guó)肥胖患病率及相關(guān)并發(fā)癥：1580 萬(wàn)成年人的橫斷面真實(shí)世界研究》，2023年11月發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊《糖尿病、肥胖與代謝》），中國(guó)肥胖/超重問(wèn)題在男性群體中比女性更普遍；北方地區(qū)的肥胖/超重率高于南方地區(qū)，東北、西北較高，廣東、福建較低；年齡上，肥胖呈年輕化趨勢(shì)，兒童、青少年肥胖比例越來(lái)越高。過(guò)去在醫(yī)院看到的肥胖病人不多，是因?yàn)闆](méi)有有效的藥物。新型的減重藥物出現(xiàn)后，越來(lái)越多的肥胖病人到醫(yī)院來(lái)。

澎湃科技：人為什么會(huì)胖？

李小英：首先是生活越來(lái)越好。體重，尤其體脂的增加與能量?jī)?chǔ)存有關(guān)，當(dāng)攝取的能量大于消耗的能量，體重就會(huì)增加。攝取的能量比較容易計(jì)算，消耗的能量分幾個(gè)方面：體力活動(dòng)消耗大約占30%，日常消耗（比如吃東西本身需要消耗能量）大約占10%，其余60%是基礎(chǔ)代謝，即人體在安靜狀態(tài)下，維持生命活動(dòng)所需的最低能量消耗。過(guò)去40年，我們的生活發(fā)生了巨大的變化。中國(guó)人的碳水化合物攝入減少，但熱量、脂肪攝入增加。另一方面，我們的活動(dòng)減少了，在室內(nèi)工作的人較多，選擇開(kāi)車(chē)、坐地鐵、騎電瓶車(chē)出行的人居多，走路、騎自行車(chē)的很少。生活方式是肥胖的首要影響因素，另一個(gè)是遺傳因素。

GLP-1類(lèi)新型減肥藥改變減重治療

澎湃科技：GLP-1類(lèi)藥物在臨床上怎么用？

李小英：過(guò)去一系列的GLP-1類(lèi)藥物，適應(yīng)證都是糖尿病。它們的降糖效果非常好，但減重效果其實(shí)沒(méi)那么好。因?yàn)楫?dāng)時(shí)這些藥物是針對(duì)糖尿病患者研發(fā)的。比如司美格魯肽，過(guò)去在醫(yī)院使用的最大劑量是1.0mg，這是起降糖作用的劑量，盡管在一部分糖尿病病人身上顯示出減重效果，但它不是減重的劑量。今年6月，2.4mg的司美格魯肽減重版在中國(guó)上市。7月19日，禮來(lái)的穆峰達(dá)在中國(guó)上市。它們才是真正意義上用于減重的GLP-1類(lèi)藥物。

澎湃科技：它們會(huì)改變臨床減重治療的格局嗎？

李小英：一定會(huì)?，F(xiàn)在臨床上治療肥胖的主要手段，一是改善生活方式，即控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)，二是代謝手術(shù)。還有很多其他療法，但實(shí)際的減重幅度是有限的。改善生活方式一般能夠減輕5%-10%的體重，代謝手術(shù)一般可以減輕25%-30%的體重。代謝手術(shù)畢竟是手術(shù)，使用的人數(shù)有限。而新型減重藥物的減重幅度可以達(dá)到15%-20%，有的病人甚至更多。原來(lái)的減重藥物大約能減輕7%-10%的體重，和改善生活方式的效果差不多。所以強(qiáng)有效的減重藥物應(yīng)該會(huì)成為未來(lái)肥胖的主要治療手段。

這意味著未來(lái)會(huì)有更多的病人來(lái)到醫(yī)院，因?yàn)闊o(wú)論是在醫(yī)院還是藥店購(gòu)買(mǎi)，都需要醫(yī)院的處方。那就帶來(lái)另外一個(gè)問(wèn)題，應(yīng)該找哪個(gè)科室的醫(yī)生開(kāi)藥？一定是內(nèi)分泌科，因?yàn)閮?nèi)分泌科對(duì)肥胖及其合并癥，對(duì)GLP-1類(lèi)藥物最熟悉。所以將來(lái)的減重治療由內(nèi)分泌科主導(dǎo)，醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師共同參與。

我們現(xiàn)在來(lái)到一個(gè)肥胖管理的轉(zhuǎn)變時(shí)期，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出開(kāi)展“體重管理年”活動(dòng)，說(shuō)明對(duì)肥胖十分重視。這些年慢性病的數(shù)量增加太多了，所謂慢性病即糖尿病、高血壓、心血管疾病、腫瘤、脂肪肝等，所有慢性病的源頭都是肥胖。如果把肥胖控制住，下游的疾病都可以得到很好的預(yù)防、治療。在這樣的前提下，中山醫(yī)院牽頭成立了內(nèi)分泌代謝科肥胖診療聯(lián)盟，聯(lián)合國(guó)內(nèi)幾百家醫(yī)院的內(nèi)分泌科，推動(dòng)減重門(mén)診的廣泛建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)肥胖病人的診療肥胖，包括方式干預(yù)，如何隨訪(fǎng)等?，F(xiàn)在已經(jīng)有32家醫(yī)院進(jìn)入聯(lián)盟，今年年底前會(huì)有100家，明年可能會(huì)有300家，逐漸拓展。

澎湃科技：諾和盈、穆峰達(dá)都根據(jù)BMI開(kāi)處方，剛才提到，BMI并不是一個(gè)非常完美的指標(biāo)。醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)需要對(duì)病人做更多評(píng)估嗎？

李小英：給病人處方藥的時(shí)候，BMI是第一位的。我們還會(huì)通過(guò)病史和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)來(lái)判斷病人有沒(méi)有合并癥。醫(yī)生還要判斷病人的BMI和體脂是否一致，如一致，在開(kāi)處方的時(shí)候，體脂測(cè)量就不是必須的，而是補(bǔ)充。我們建議內(nèi)分泌科開(kāi)設(shè)的減重門(mén)診納入體脂測(cè)量，因?yàn)獒t(yī)院的專(zhuān)科應(yīng)該比社會(huì)機(jī)構(gòu)做得更加規(guī)范。

澎湃科技：現(xiàn)在很多網(wǎng)上藥店也能開(kāi)出這類(lèi)藥物。

李小英：這類(lèi)藥物需要處方。如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)生看診，病人去藥店購(gòu)買(mǎi)藥品存在一定風(fēng)險(xiǎn)。如果一個(gè)人的BMI本身正常，甚至沒(méi)有達(dá)標(biāo)，還要去藥店買(mǎi)藥減重，藥店不知道他/她是胖是瘦，就給他/她藥，會(huì)進(jìn)一步加重他/她的消瘦，使他/她出現(xiàn)厭食等情況。

另一方面，這類(lèi)藥物可能會(huì)有嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，一部分人會(huì)惡心、嘔吐、腹瀉，但病人不一定知道。因此，使用這類(lèi)藥物需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生判斷，醫(yī)生要跟病人講清楚可能出現(xiàn)的副作用，以及用藥過(guò)程中需要注意的很多問(wèn)題。例如這類(lèi)藥物要從小劑量開(kāi)始注射，逐漸增加劑量，有的病人不清楚，一下子打了最大劑量，副作用反應(yīng)會(huì)非常大。

一勞永逸的減肥方式不存在

澎湃科技：現(xiàn)在GLP-1類(lèi)藥物非?；?，大家認(rèn)為它是“減肥神藥”。減肥有“神藥”嗎？

李小英：談不上“神藥”，這有點(diǎn)夸張了。但是在將近100年的減重藥物研發(fā)歷史上，確實(shí)還沒(méi)有出現(xiàn)像今天這類(lèi)藥物這樣有效的減重藥。不能說(shuō)它就是一個(gè)神藥，但對(duì)于肥胖的人來(lái)說(shuō)，我覺(jué)得它有“神奇”之處——它的減重的效果很好，相對(duì)來(lái)說(shuō)沒(méi)有特別嚴(yán)重的副作用，目前來(lái)看安全性也不錯(cuò)。它究竟是作用在哪些部位和具體的原理還不太清楚，有種神秘感。它也不是一種一勞永逸的減肥方法，一旦停藥，就會(huì)反彈。所以使用這類(lèi)藥物的病人一定要結(jié)合飲食和運(yùn)動(dòng)的控制，這樣才可以維持減重的效果，尤其是在停藥階段。光靠藥物一勞永逸地減肥是不可能的，藥物只是一種輔助。

澎湃科技：以司美格魯肽為代表的GLP-1類(lèi)藥物在全球范圍內(nèi)受到追捧以致短缺。過(guò)去一些不太科學(xué)的減肥方式也一直在流行，比如清腸排宿便的藥物、抽脂減肥，網(wǎng)絡(luò)上有很多類(lèi)似7天快速瘦身的宣傳信息。為什么這些不科學(xué)的減肥方式可以長(zhǎng)期流行？這些現(xiàn)象的背后是人們對(duì)身體的審美意識(shí)太強(qiáng)嗎？

李小英：過(guò)去被藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)的藥物是沒(méi)辦法實(shí)現(xiàn)快速瘦身的，那些所謂的快速瘦身的藥物，是在這些藥物的基礎(chǔ)上，添加了一些其他的成分。嚴(yán)格控制飲食是可以快速瘦身的，比如生酮飲食，一天碳水?dāng)z入量只占總能量攝入的10%以下，但不太可能持續(xù)，長(zhǎng)期采用未必有利于健康。醫(yī)學(xué)上不太接受體重快速減輕，通常一周減重一公斤就可以了，因?yàn)?strong>快速瘦身減的不僅是脂肪，肌肉也會(huì)流失。

司美格魯肽受追捧，很多人搶不到藥，是因?yàn)楹芏嗳耸菑膶徝赖慕嵌葋?lái)使用它，而不是從疾病治療的角度去使用。肥胖在很長(zhǎng)一段時(shí)間里并不被認(rèn)為是疾病，世界衛(wèi)生組織在1997年才正式把它定義為一種疾病。但在現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中，如果一個(gè)人的BMI達(dá)到了肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，但他血壓、血脂、血糖都沒(méi)有問(wèn)題，能吃、能喝、能睡，這是一種病嗎？不是病，為什么要治療？因?yàn)殡m然這些指標(biāo)正常，但這個(gè)人實(shí)際上面臨極高的健康風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上通常會(huì)對(duì)肥胖進(jìn)行分類(lèi)，至少有一項(xiàng)代謝指標(biāo)異常的，屬于肥胖癥前期，但還不是臨床型的肥胖。臨床型的肥胖肯定需要治療，肥胖癥前期需要預(yù)防性的治療。按照供需原則，藥物應(yīng)該最先提供給肥胖且有合并癥的病人，其次應(yīng)該給肥胖且有疾病風(fēng)險(xiǎn)的人，最后才是給出于審美需要的人，但是這類(lèi)人群數(shù)量大，搶占了資源。

澎湃科技：之前司美格魯肽和替爾泊肽在國(guó)內(nèi)外都有短缺的情況，諾和諾德和禮來(lái)為此一直在擴(kuò)大產(chǎn)能?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)的短缺情況有緩解嗎？未來(lái)GLP-1類(lèi)藥物應(yīng)用到臨床，你有什么擔(dān)憂(yōu)或希望？

李小英：目前諾和盈和穆峰達(dá)在中國(guó)獲得了上市批準(zhǔn)，但還沒(méi)有真正在中國(guó)市場(chǎng)上供應(yīng)，所以還沒(méi)看到短缺的情況。之前用于降糖的司美格魯肽，對(duì)糖尿病病人來(lái)說(shuō)時(shí)有時(shí)無(wú)。將來(lái)減重版的藥物可能也會(huì)面臨短缺的情況，因?yàn)樗鼈兪菑膰?guó)外生產(chǎn)的，減重的需求太大，但產(chǎn)能有限。

未來(lái)當(dāng)它們真正應(yīng)用到臨床時(shí)，首先希望最需要這類(lèi)藥物的病人能夠獲得。另外，這類(lèi)藥物還沒(méi)有納入醫(yī)保，如果把最需要用藥那一部分人的用藥納入醫(yī)保，可以解決他們的問(wèn)題。這類(lèi)藥物比較貴，有一部分急需用藥的人可能用不起藥，而一部分不那么需要用藥的人又在用藥，這種情況將來(lái)可能會(huì)繼續(xù)存在。此外，這類(lèi)藥物應(yīng)從醫(yī)生手里開(kāi)出去，不適合在藥店、醫(yī)美機(jī)構(gòu)輕易開(kāi)出。

轉(zhuǎn)載來(lái)源：澎湃新聞 作者：澎湃新聞?dòng)浾?曹年潤(rùn) 實(shí)習(xí)生 王嘉寧