經(jīng)濟(jì)觀(guān)察網(wǎng)訊 據(jù)國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站7月23日消息，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。通知提出，全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費(fèi)用。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要站在講大局、守信用的高度嚴(yán)格履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，及時(shí)足額撥付協(xié)議約定的醫(yī)?；?。同時(shí)，要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)做好院內(nèi)財(cái)務(wù)處理。今年9月底前各地要對(duì)2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金（含居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)等）開(kāi)展全面清理，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。國(guó)家醫(yī)保局將適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。

通知全文如下：

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家醫(yī)保局組織專(zhuān)家研究制訂了按病組（DRG）付費(fèi)分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費(fèi)病種庫(kù)2.0版（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)為“2.0版分組”）。現(xiàn)印發(fā)給你們，并就做好分組應(yīng)用及支付方式改革相關(guān)工作通知如下。

一、做好2.0版分組落地執(zhí)行工作

（一）加快推進(jìn)2.0版分組落地。各地要高度重視2.0版分組落地使用工作，充分認(rèn)識(shí)2.0版分組對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保支付管理，提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算水平，推動(dòng)支付方式改革縱深發(fā)展的重要意義。原則上，2024年新開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

（二）結(jié)合實(shí)際調(diào)整本地分組。在堅(jiān)持DRG核心分組（ADRG）全國(guó)一致，DIP病種庫(kù)分組規(guī)則全國(guó)一致的基礎(chǔ)上，各地可按照國(guó)家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際調(diào)整確定本地DRG細(xì)分組（DRGs）和DIP病種庫(kù)，也可直接使用2.0版分組。及時(shí)做好醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊本地參數(shù)配置和落地應(yīng)用，確保新版分組嵌入后，能夠順利實(shí)現(xiàn)分組、結(jié)算、清算等工作，不影響醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開(kāi)展。同時(shí)，要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同，及時(shí)維護(hù)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

（三）用好特例單議機(jī)制。特例單議機(jī)制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對(duì)保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂(yōu)，確保愿接愿治、能接能治。

對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以?xún)?nèi)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專(zhuān)家對(duì)特例單議病例進(jìn)行審核評(píng)議，根據(jù)專(zhuān)家評(píng)議結(jié)果可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以補(bǔ)償。審核評(píng)議過(guò)程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，做到科學(xué)公正、便捷高效。統(tǒng)籌地區(qū)要對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過(guò)的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，2025年7月對(duì)當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。探索除外機(jī)制，對(duì)符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)或以權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費(fèi)。

（四）加強(qiáng)2.0版分組培訓(xùn)解讀。各地要加強(qiáng)對(duì)2.0版分組的培訓(xùn)，重點(diǎn)內(nèi)容是DRG/DIP分組的新變化，解讀入組規(guī)則和影響因素，充分體現(xiàn)貼近臨床、符合實(shí)際的分組調(diào)整導(dǎo)向。要采取多種形式將培訓(xùn)覆蓋到各級(jí)醫(yī)保部門(mén)、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要突出重點(diǎn)對(duì)象，覆蓋醫(yī)保部門(mén)實(shí)際從事相關(guān)工作的行政、經(jīng)辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦工作人員，切實(shí)提高醫(yī)保支付方式改革相關(guān)業(yè)務(wù)能力，保障2.0版分組落地實(shí)施。

二、提升醫(yī)保基金結(jié)算清算水平

（一）不斷提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算效率。各地要加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。要按協(xié)議落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵(lì)與約束并重，將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。

各統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真組織開(kāi)展月結(jié)算工作，進(jìn)一步提升結(jié)算效率，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)截止次日起不超過(guò)30個(gè)工作日。按季度或月及時(shí)全面地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋DRG/DIP入組、結(jié)算等情況，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整規(guī)范行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤。

（二）鼓勵(lì)通過(guò)基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》有關(guān)要求，支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過(guò)預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。各地醫(yī)保部門(mén)可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級(jí)財(cái)政部門(mén)合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)預(yù)付金。基金預(yù)付要向與醫(yī)保有長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，并明確對(duì)象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)保基金安全。預(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。

（三）全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費(fèi)用。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要站在講大局、守信用的高度嚴(yán)格履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，及時(shí)足額撥付協(xié)議約定的醫(yī)?；?。同時(shí)，要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)做好院內(nèi)財(cái)務(wù)處理。今年9月底前各地要對(duì)2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金（含居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)等）開(kāi)展全面清理，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。國(guó)家醫(yī)保局將適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。

（四）探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理范疇。鼓勵(lì)有條件的省份對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)，參照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，壓實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地病人醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治。逐步研究探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)。

三、加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療改革協(xié)同

（一）規(guī)范支出預(yù)算編制和調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算法及其實(shí)施條例、社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算。要將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門(mén)診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。

（二）強(qiáng)化支付方式意見(jiàn)收集反饋。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)收集和反饋機(jī)制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對(duì)于涉及省級(jí)或國(guó)家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見(jiàn)建議，要整理分類(lèi)后按程序報(bào)送。國(guó)家醫(yī)保局將設(shè)立專(zhuān)門(mén)的意見(jiàn)郵箱，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范、價(jià)格改革協(xié)同等方面的意見(jiàn)建議。

（三）健全完善談判協(xié)商機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立完善關(guān)于總額、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制，以客觀(guān)費(fèi)用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門(mén)共同協(xié)商，也可探索邀請(qǐng)參保人代表參與談判協(xié)商過(guò)程。要建立醫(yī)保支付方式改革專(zhuān)家組，由臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計(jì)分析、藥學(xué)等方面的專(zhuān)家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實(shí)醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評(píng)議、矛盾爭(zhēng)議處理等工作。

（四）建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步落實(shí)關(guān)于向社會(huì)公布醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等要求，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級(jí)別、不同類(lèi)型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門(mén)及時(shí)、全面、準(zhǔn)確通報(bào)本地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，形成共同治理、良性互動(dòng)的良好改革氛圍。

特此通知。

意見(jiàn)收集郵箱：DRGDIPtube@nhsa.gov.cn

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

2024年7月17日

編輯：劉睿