對我國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)來說，新藥的自主研發(fā)面臨投資大、周期長、風(fēng)險大等難題，經(jīng)歷重重關(guān)卡最終成功上市一款產(chǎn)品后，只有在支付端可以獲得支持，其長期的生存能力才可得到保證。目前，國家醫(yī)保基本原則是廣覆蓋、低水平、保基本，在頂層政策的推動下，更多確有需求的創(chuàng)新藥品被及時納入基本醫(yī)保報銷目錄。

但是，創(chuàng)新藥品高昂的價格對醫(yī)?；鸬某掷m(xù)穩(wěn)定運行形成較大挑戰(zhàn)，大量高額創(chuàng)新藥品的納入也會增加醫(yī)保基金壓力。因此很多新藥、新材料可能因其價格，難以快速納入保障范圍。東方證券就分享認為，目前中國基本醫(yī)療保障仍存在較大缺口，需要新型保險兼具覆蓋面和保障力度填補空白，減輕醫(yī)保基金與個人衛(wèi)生支出壓力。

為了改善這一現(xiàn)實，近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》（以下簡稱《任務(wù)》）強調(diào)，從加強醫(yī)改組織領(lǐng)導(dǎo)、深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗、進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、促進完善多層次醫(yī)療保障體系、深化藥品領(lǐng)域改革創(chuàng)新、統(tǒng)籌推進其他重點改革等7個方面提出22條具體內(nèi)容，聚焦醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

《任務(wù)》中明確提出，“要發(fā)展商業(yè)健康保險。制定關(guān)于規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的指導(dǎo)性文件。推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品擴大創(chuàng)新藥支付范圍。” 這一國家層面的明確表態(tài)也為進一步推動保險與醫(yī)藥的融合、推進大健康全產(chǎn)業(yè)鏈的價值共創(chuàng)提供了更清晰的發(fā)展路徑。

對此，有券商醫(yī)藥行業(yè)分析師對21世紀經(jīng)濟報道記者指出，很多新藥、新材料可能因其價格，難以快速納入保障范圍。民眾對有效的新藥品的需求與目前保障水平之間存在著一定的距離。從現(xiàn)實情況來看，創(chuàng)新藥品與患者之間的距離或許遠不止“一公里”。要縮短雙方之間的距離，僅僅依靠國家基本醫(yī)保來承擔(dān)這些大額甚至巨額的藥品費用是遠遠不夠的，仍需要多方力量共同分擔(dān)。 

政策紅利不斷釋放

自2015年藥品審評審批制度改革以來，我國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了“從無到有、從少到多”的蓬勃生長期，新藥獲批數(shù)量逐年增加，上市速度大大加快。根據(jù)國家藥監(jiān)局今年2月發(fā)布的《2023年度藥品審評報告》與《2023年度醫(yī)療器械注冊工作報告》顯示，2023年，國家藥監(jiān)局共批準(zhǔn)上市40個1類創(chuàng)新藥品種、61個創(chuàng)新醫(yī)療器械，獲批數(shù)量再創(chuàng)新高。

與此同時，伴隨國家醫(yī)保目錄藥品談判常態(tài)化，上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時間也大大縮短。國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，新藥從獲批上市到進入醫(yī)保目錄的時間，從原來的5年多縮短到現(xiàn)在的一年多，80%的新藥能夠在上市之后的兩年內(nèi)就進入醫(yī)保藥品目錄，極大減輕了患者的就醫(yī)負擔(dān)。

然而，在國家基本醫(yī)保“廣覆蓋 ?；尽钡拇笄疤嶂拢环矫?，仍然有20%的高值創(chuàng)新藥械需要使用醫(yī)保以外的多元支付解決方案。另一方面，“進院難、進院慢、自費比例高”等問題仍然存在，短時間內(nèi)普通患者要應(yīng)用到高值創(chuàng)新藥并不容易。

如何真正打通創(chuàng)新藥械落地的“最后一公里”，成為近年來業(yè)界討論的重點，商業(yè)健康險則逐漸在這一過程中展現(xiàn)出其在促進創(chuàng)新藥落地與健康產(chǎn)業(yè)升級中的獨特價值。去年7月，上海醫(yī)保局聯(lián)合七部門發(fā)布《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，“首次”提出要推動將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負擔(dān)性。今年以來，北京、廣州等多地密集發(fā)布支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展政策，其中“拓展創(chuàng)新醫(yī)藥支付渠道，發(fā)揮商業(yè)健康險價值”被屢次提及。

今年兩會期間，也有多位委員就創(chuàng)新藥械的相關(guān)話題建言獻策。全國政協(xié)委員、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔表示要積極發(fā)揮商業(yè)健康險的多元支付價值，從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的機制，為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障。全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心主任周燕芳表示，商業(yè)醫(yī)療險通過覆蓋基本醫(yī)保不保的部分，并將就醫(yī)范圍引導(dǎo)至公立醫(yī)院普通部之外，提升了創(chuàng)新藥械的多元支付能力，有助于釋放公共醫(yī)療資源，將醫(yī)保資源讓渡給醫(yī)療支付能力較弱的基層百姓，亟待做大商業(yè)醫(yī)療險籌資與支付規(guī)模。

上海鎂信健康科技股份集團有限公司創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟也分析認為，創(chuàng)新藥品高昂的價格對醫(yī)保基金的持續(xù)穩(wěn)定運行形成較大挑戰(zhàn)，大量高額創(chuàng)新藥品的納入也會增加醫(yī)?；饓毫?，探索“1+N”的支付體系構(gòu)建較為關(guān)鍵。其中，1是指堅持醫(yī)保的主體地位，N是指在支付端，完善商業(yè)保險、患者自付、慈善基金、醫(yī)療救助等多方共付模式，多方高效協(xié)同，切實提升百姓獲得感。

多維度完善支付機制

近年來，在基本醫(yī)保之外，商業(yè)保險在大病保險保障當(dāng)中同樣發(fā)揮了不可替代的作用，積累了不少經(jīng)驗，大大減輕了患者的用藥負擔(dān)。隨著保險公司專業(yè)能力不斷提升、風(fēng)險管控能力得到增強，在加強與政府部門協(xié)作的同時，保險公司可以通過第三方公司與各相關(guān)方展開合作，充分發(fā)揮商保的精準(zhǔn)保障作用。

但也有不少業(yè)內(nèi)人士直言：商業(yè)健康保險存在巨大發(fā)展空間，但如果政策措施不得力，市場找不準(zhǔn)自己的定位，適當(dāng)?shù)男枨笾荒茏兂蓾撛诘男枨?，不能變成現(xiàn)實的購買力。

“此次國辦印發(fā)深化醫(yī)改2024重點任務(wù)，推動商保擴大創(chuàng)新藥支付范圍，可見加強醫(yī)保商保互聯(lián)互通的合作關(guān)系，處理好產(chǎn)品設(shè)計和具體落地實施的關(guān)系已經(jīng)成為重點方向?！鄙鲜龇治鰩熣f，目前，在醫(yī)保之外共有五種多元支付保障模式在我國有了比較成功的落地實施經(jīng)驗：

一是慈善贈藥方案。這種模式的費用承擔(dān)主體是企業(yè)，大多面向患有重大疾病同時家庭經(jīng)濟困難的患者，適用的藥品是針對罕見病、免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病的治療藥物。 

二是金融分期。通過金融機構(gòu)提供授信額度，患者（或其家屬）將一次性支付的醫(yī)療費用，分為數(shù)次支付。在該模式下，醫(yī)藥公司可以為患者進行利息補貼這種模式主要面向周期短、價值高的創(chuàng)新藥械。

三是按療效付費?；颊咴谕瓿梢欢ㄖ芷诘闹委熀?，如未能達到預(yù)期的治療效果，藥企將通過保險公司補償醫(yī)保支付方或患者一定比例的治療費用，以確保達到療效和基金不被浪費。此外，還延伸出不良反應(yīng)、并發(fā)癥等定制化方案。

四是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險。業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”，是指由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運作、銜接的地方定制型補充醫(yī)療保險。“惠民?！本哂械烷T檻、低保費、高保額的特點，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款“惠民保”，總參保人數(shù)已達3億人次。

五是商業(yè)醫(yī)療險。例如百萬醫(yī)療、特藥險、中高端醫(yī)療險等，在創(chuàng)新藥保障方面呈現(xiàn)出“藥品目錄廣、獲批適應(yīng)癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征

“在健康服務(wù)的融入、個性化保障方案的不斷涌現(xiàn)，商業(yè)健康險產(chǎn)品將會彌補市場空缺。這也只有在多方助力下，多種支付方式聯(lián)動之下，產(chǎn)業(yè)的融合下才能不斷創(chuàng)造新價值，推動藥物可及?！痹摲治鰩煆娬{(diào)。

提升商保對創(chuàng)新藥械的“滲透力”

創(chuàng)新藥械的上市潮仍在政策紅利的推動下持續(xù)升溫，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的滲透力也在逐年增強。

《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書》研究顯示，商業(yè)保險對于創(chuàng)新藥納入的絕對數(shù)量自 2019 年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢。截至2023 年，共納入 441 種藥品。其中，國內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥占據(jù)主導(dǎo)地位，占比達到 56%。上述《白皮書》梳理研究發(fā)現(xiàn)，2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場規(guī)模的5.3%。相較于2019年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長率為 25%。針對罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性低的創(chuàng)新藥，無論是賠付絕對金額還是滲透率，商業(yè)保險渠道均起到了中流砥柱的作用。

在看到商保巨大支付潛力后，眾多藥企亦開始積極與商業(yè)健康險公司開展合作，將商保準(zhǔn)入納入企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略層面，尋找醫(yī)保之外的另一個重要支付支柱。以一些剛獲批、因產(chǎn)能、價格等因素短期內(nèi)沒有進入醫(yī)保計劃的創(chuàng)新藥為例，這些藥物往往會選擇在前期擁抱多元支付，實現(xiàn)新藥研發(fā)的惠民普及。

例如，今年1月，國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)了衛(wèi)材中國遞交的阿爾茨海默病1類新藥侖卡奈單抗注射液，使得中國成為繼美國和日本之后，第三個批準(zhǔn)侖卡奈單抗上市的國家。該藥品適用于治療由阿爾茨海默病引起的輕度認知障礙和阿爾茨海默病輕度癡呆，是20年來首個獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）完全批準(zhǔn)的針對阿爾茨海默病的“對因治療”藥物。據(jù)衛(wèi)材公布的信息，侖卡奈單抗注射液上市后預(yù)計定價2508元，即一個60公斤體重的患者月均治療費用約1.5萬元，年治療費用約18萬。

這筆費用對普通家庭患者來說仍可望不可及。為了解決藥物可及性難題，近期衛(wèi)材中國聯(lián)手鎂信健康等多方共同推出腦安康記憶守護計劃，同樣嘗試通過醫(yī)保以外的創(chuàng)新方式，構(gòu)建打通阿爾茨海默病早篩、醫(yī)、藥、險一站式醫(yī)療服務(wù)體系。

此外，“百萬抗癌藥”CAR-T細胞療法雖在全球范圍內(nèi)展示出其驚艷的治療效果，但高昂成本仍舊是其進入醫(yī)保目錄的最大阻礙。例如，復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液為120萬元/針，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬元/針，信達生物與馴鹿生物合作研發(fā)的伊基奧侖賽注射液116.6萬元/針，即使是五款中價格最低的合源生物旗下的納基奧侖賽注射液，一針也需要99.9萬元。在醫(yī)保無法為CAR-T買單的背景下，目前多數(shù)CAR-T產(chǎn)品主要轉(zhuǎn)向探索包括價值醫(yī)療、創(chuàng)新支付、商保準(zhǔn)入等多元支付形式。

據(jù)公開信息，阿基侖賽注射液已被納入超100款城市惠民保項目，以及超過75款商業(yè)健康保險項目。另據(jù)藥明巨諾2023年財報，公司實現(xiàn)收入1.74億元，同比增長19.3%，瑞基奧侖賽注射液是藥明巨諾目前唯一商業(yè)化產(chǎn)品，截至2023年12月31日，倍諾達已被列入70個商業(yè)保險產(chǎn)品及105個地方政府的補充醫(yī)療保險計劃，貢獻了藥明巨諾全部的收入。

“構(gòu)建以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系成為方向，也只有這樣才能推動企業(yè)在現(xiàn)代醫(yī)藥新技術(shù)、新靶點、新機制方面開展創(chuàng)新，研發(fā)更多以臨床價值為導(dǎo)向的新藥好藥?！鄙鲜龇治鰩熣f。

轉(zhuǎn)載來源：21世紀經(jīng)濟報道 21財經(jīng)APP  作者：季媛媛