經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 汪青 12月14日，在“第二屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險與創(chuàng)新論壇”上，原中國保監(jiān)會黨委副書記、副主席周延禮表示，目前中國商業(yè)健康保險發(fā)展存在供給與需求不完全匹配、經(jīng)營能力不足以及協(xié)同功能發(fā)揮不充分等問題。

數(shù)據(jù)顯示，2022年前三季度，商業(yè)健康保險實現(xiàn)原保險保費收入7699億元，同比增長3.54%，占保險業(yè)原保險保費收入的18.77%；賠付支出2920億元，占保險業(yè)賠付支出的23.16%。健康險業(yè)務(wù)期末有效保額同比提升8.6%，件均保額高達158億元，保障水平進一步提高。

“目前商業(yè)健康保險存在供給與需求之間不完全匹配的問題。具體來看，重大疾病保險價格偏高，覆蓋人數(shù)已達3億人，在目前的居民收入水平下，市場開發(fā)潛力小。2020年賠付支出593億元，僅占基本醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用的2.56%。同時，醫(yī)療保險表面價格相對低廉，覆蓋人數(shù)6.59億人，但近八成有效保單是短期險，缺乏長期穩(wěn)定的保障能力。”周延禮表示，另外突出長期護理保障功能的保險產(chǎn)品仍處在市場拓展階段，存在叫好不叫座的情況。

同時，商業(yè)健康保險的經(jīng)營能力不足。周延禮指出，盲目搶占市場份額，個別人身險公司在重大疾病保險等長期健康險的定價方面過于激進，定價不足風(fēng)險隱患較大。部分財產(chǎn)險公司仍然沿用拼費用拼價格的經(jīng)營模式，不僅擾亂了市場秩序，自身還承保虧損；同時，夸大宣傳保險責(zé)任，隱瞞責(zé)任免除等關(guān)鍵條款的問題仍然存在。此外，理賠服務(wù)不到位，部分保險公司在理賠存在拖賠、惜賠，甚至不合理拒賠問題。

此外，商業(yè)健康保險的協(xié)同功能發(fā)揮也不充分。周延禮表示，商業(yè)健康保險的經(jīng)營仍處于初級階段，行業(yè)還未能找準與醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)同機制的切入點，發(fā)揮商業(yè)健康保險的專業(yè)能力。

“具體來看，一是在健康管理方面，目前大多數(shù)公司僅將其作為銷售獲客的手段，未能發(fā)揮健康管理在疾病預(yù)防、慢病管理和康復(fù)護理方面的作用。二是在優(yōu)化醫(yī)療資源配置方面，還不能通過提供就醫(yī)咨詢或者傾向性的理賠政策，引導(dǎo)客戶選擇在指定的醫(yī)療機構(gòu)就診，減少客戶不合理的就醫(yī)行為。三是在醫(yī)療費用管控上，未能借助承辦大病保險和經(jīng)辦基本醫(yī)保，協(xié)助醫(yī)保部門建立完善管控機制，加強對不合理醫(yī)療費用的審核。”周延禮說。

基于此，周延禮建議加強頂層設(shè)計，明確商業(yè)健康保險的功能定位。同時，規(guī)范產(chǎn)品設(shè)計，滿足多層次的健康保障需求，從提升保障能力入手，重點規(guī)范醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計，鼓勵健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新。并且提升專業(yè)能力，探索中國式健康保險發(fā)展模式，加強商業(yè)健康保險發(fā)展的基礎(chǔ)建設(shè)，提升專業(yè)經(jīng)營能力。此外，加強外部協(xié)同，營造優(yōu)良的發(fā)展環(huán)境，推動保險行業(yè)與醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)有效協(xié)同，為發(fā)展商業(yè)健康保險營造良好的外部環(huán)境。

“鼓勵年輕人群和健康人群為未來的醫(yī)療和護理費用積累資金。研究允許被保險人擴展至父母子女等家庭成員，擴大對老年人的覆蓋面，一定程度解決老年人投保難的問題。”周延禮認為，此外還應(yīng)研究制定不同類型產(chǎn)品的最低賠付率水平，強化信息披露；已決賠付率低于監(jiān)管要求的，研究采取返還保費或降低保費等措施。