經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫  300余萬人參保的“北京普惠健康保”保障將于2022年1月1日正式生效。

12月30日，經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者從“北京普惠健康保”項(xiàng)目組獲悉，“北京普惠健康保”理賠工作將于2022年1月正式開啟，參保人可關(guān)注官方指定投保平臺(tái)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)在線申請(qǐng)理賠，亦可通過支付寶、騰訊微保、京東和中國(guó)人民保險(xiǎn)、中國(guó)人壽、泰康保險(xiǎn)、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)、中國(guó)平安五家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，或撥打官方客服電話400-076-1788咨詢。

此前，“北京普惠健康保”的免費(fèi)增值服務(wù)已于2021年10月1日正式生效。截至2021年12月24日，已累計(jì)為參保人提供357次免費(fèi)增值服務(wù)，涵蓋外科傷口換藥、陪診、PICC護(hù)理、上門打針等。

從保障范圍來看，“北京普惠健康保”覆蓋醫(yī)保內(nèi)自付費(fèi)用、醫(yī)保外自費(fèi)費(fèi)用及100種海內(nèi)外高額特藥的最高300萬元保障額度，只要符合賠付條件，免賠額以上的部分皆可按保險(xiǎn)責(zé)任約定比例賠付。

在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請(qǐng)理賠。不過，責(zé)任免除條款所列明的范圍是不予賠付的，比如投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、美容手術(shù)、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。

也有不少參保人咨詢，外地住院治療的費(fèi)用能否理賠？據(jù)“北京普惠健康保”項(xiàng)目組介紹，在保障期間內(nèi)，異地就醫(yī)的參保人需事先辦理異地就醫(yī)備案，異地就醫(yī)費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保直接結(jié)算或手工報(bào)銷（急診除外）后，符合“北京普惠健康保”賠付范圍的費(fèi)用可二次報(bào)銷，在保險(xiǎn)金額限額內(nèi)可多次理賠，沒有理賠次數(shù)限制，直至單個(gè)保險(xiǎn)責(zé)任達(dá)到理賠金額上限。

針對(duì)醫(yī)保內(nèi)理賠，醫(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，保單生效次年3-4月份，保險(xiǎn)公司依據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)推送的大病支付數(shù)據(jù)，扣除醫(yī)保及大病支付金額，與大病保險(xiǎn)同步支付，無需參保人提交任何索賠流程和單據(jù)，為參保人提供更加便利的理賠服務(wù)。賠付完成后，會(huì)以短信的形式通知參保人。

針對(duì)國(guó)內(nèi)特藥理賠，參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方可在指定醫(yī)院或藥店購(gòu)藥，事后通過“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)線上報(bào)銷，也可用藥前申請(qǐng)?jiān)谥付ㄋ幍曩?gòu)藥，可送藥上門，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分，享受免墊付的特藥服務(wù)。

針對(duì)國(guó)外特藥理賠，參保人無需出國(guó)，但需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（含博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院、博鰲超級(jí)醫(yī)院、博鰲國(guó)際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心樂城分院），便可通過“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)線上正常申請(qǐng)理賠；也可在用藥前申請(qǐng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可申請(qǐng)?zhí)厮庂M(fèi)用墊付，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分。

需要注意的是，特藥費(fèi)用符合北京普惠健康?！短囟ㄋ幤纺夸洝非鍐沃械乃幤芬约?ldquo;適應(yīng)癥限制”部分，可納入保險(xiǎn)責(zé)任范圍。建議參保人在與醫(yī)生確定治療方案前，準(zhǔn)確了解產(chǎn)品報(bào)銷范圍及限制。

一圖看懂“北京普惠健康保”保障責(zé)任