李長(zhǎng)青/文 近日，湖南省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于新增試行及規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》，確定新增試行51項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，自2023年7月1日起試行兩年，多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）為其中項(xiàng)目之一。此舉旨在推動(dòng)MDT的加速發(fā)展。

據(jù)報(bào)道，中國(guó)MDT發(fā)展仍然面臨分布不均，比例較低的問(wèn)題。2019年，中國(guó)31家三級(jí)腫瘤醫(yī)院MDT開(kāi)展率中位數(shù)僅為3.98%，極大值僅為64.50%，處于較低水平。

MDT的概念可以追溯到20世紀(jì)初。外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和病理學(xué)家開(kāi)始合作，討論復(fù)雜病例，并確定最合適的治療選擇。MDT在20世紀(jì)中葉加速發(fā)展，尤其是在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，通常由腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理學(xué)家和其他參與癌癥護(hù)理的醫(yī)療專業(yè)人員組成。到20世紀(jì)末，MDT逐漸成為專業(yè)機(jī)構(gòu)包括美國(guó)的國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）認(rèn)可的醫(yī)療模式，并逐漸向其他專業(yè)，包括心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域擴(kuò)展。

在中國(guó)，要將MDT的優(yōu)勢(shì)真正發(fā)揮出來(lái)，還需要改變一些觀念和具體做法。

MDT的倫理學(xué)觀念是以患者為中心。國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育有進(jìn)步，但依然非常薄弱，有些所謂的MDT就是把所有選項(xiàng)擺在患者面前，然后讓患者自己選擇。名義上是滿足患者知情權(quán)，實(shí)際上更多是為自己免責(zé)。

一些?？漆t(yī)生為了個(gè)人利益而不顧患者利益，包括且不限于向病人違規(guī)違法推銷缺少證據(jù)的診療措施，過(guò)度治療，虛假治療等等。

以患者為中心，則不僅是要滿足患者的知情權(quán)，還要以患者利益最大化為目標(biāo)。這也是MDT的核心目的：多學(xué)科的專家通過(guò)交流，為患者制定最佳的診療策略。在有多種治療選項(xiàng)時(shí)，選擇患者最可能受益，傷害最小的診療方案。針對(duì)復(fù)雜患者，制定聯(lián)合和連續(xù)的診療方案。如果這個(gè)核心價(jià)值得不到貫徹，各專業(yè)人員還是以自己為核心，即便有了MDT的形式，患者也得不到真正的受益。

患者并非專業(yè)人員，很多時(shí)候可能無(wú)法判斷什么樣的診療方案最佳，他們其實(shí)希望由專業(yè)人員來(lái)為自己決策。為了更好地實(shí)現(xiàn)MDT的效果，除了多學(xué)科參與之外，還應(yīng)該有一個(gè)主治團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。我國(guó)有住院患者的首診負(fù)責(zé)制，規(guī)定患者所在的科室醫(yī)生是患者的主要負(fù)責(zé)人。在很多情況下，這個(gè)角色是由內(nèi)科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)，包括很多初診的腫瘤患者，而對(duì)于診斷明確的晚期腫瘤患者則大多是由腫瘤科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。

綜合醫(yī)院集中了各專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家，專家之間于公于私又都有聯(lián)系，可以比較方便地組織MDT。不過(guò)，有一個(gè)關(guān)于MDT的誤區(qū)是把它當(dāng)作傳統(tǒng)的會(huì)診，包括那種將相關(guān)科室召集來(lái)統(tǒng)一討論的大會(huì)診。目前來(lái)說(shuō)，很多醫(yī)院的這種會(huì)診都是一次性的，會(huì)診醫(yī)生看完病人，寫完會(huì)診意見(jiàn)之后，如果患者不需要轉(zhuǎn)科治療往往就不再關(guān)注。從前面湖南省對(duì)MDT按次定價(jià)來(lái)看，可能還是傳統(tǒng)的大會(huì)診。

其實(shí)MDT與會(huì)診有很大區(qū)別。MDT雖然也涉及到多學(xué)科會(huì)診，但并不是一次性的工作，而是只要被會(huì)診的患者還存在相關(guān)的臨床問(wèn)題，被邀請(qǐng)會(huì)診的?？漆t(yī)生就得持續(xù)關(guān)注，即便患者出院也得持續(xù)隨訪，除非?？漆t(yī)生認(rèn)為相關(guān)問(wèn)題已經(jīng)解決，沒(méi)有再繼續(xù)追蹤的必要，那么可以退出MDT。對(duì)于一些MDT已經(jīng)比較成熟的疾病，應(yīng)該在院內(nèi)成立相對(duì)固定的MDT團(tuán)隊(duì)，比如晚期癌癥，重癥患者，器官移植患者等等。

此外，MDT還應(yīng)該向門診患者擴(kuò)展。當(dāng)前來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)門診MDT還遙遙無(wú)期。首先是主診團(tuán)隊(duì)的缺位。雖然一些城市也有社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)診所，但這些醫(yī)生和診所很難調(diào)動(dòng)專家資源。受知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)生也難以擔(dān)當(dāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)MDT的重任。即便在超大中心城市，也沒(méi)有幾家?？漆t(yī)生診所。這些年雖然有了一些醫(yī)療集團(tuán)，但是否能夠形成高水平MDT團(tuán)隊(duì)還需要打一個(gè)問(wèn)號(hào)。

社區(qū)?？圃\所短時(shí)間內(nèi)可能很難得到改觀，當(dāng)前一個(gè)可以嘗試的改進(jìn)是推進(jìn)綜合醫(yī)院的門診MDT。對(duì)于那些適合MDT模式，而病情又比較穩(wěn)定，不需要住院的患者，建立MDT掛號(hào)和會(huì)診模式?；颊呔驮\時(shí)不需要一個(gè)一個(gè)科室去跑，這樣費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還容易產(chǎn)生差錯(cuò)和糾紛。建議建立一個(gè)由主診醫(yī)生負(fù)責(zé)，以患者為中心的多學(xué)科就診模式，各?？漆t(yī)生同時(shí)評(píng)估患者，通過(guò)討論制定治療方案，統(tǒng)一處方和檢查，指定下一階段治療和隨訪方案等等。這也是以患者為中心的具體體現(xiàn)。

和住院患者一樣，MDT主治醫(yī)生或團(tuán)隊(duì)同樣重要。如果沒(méi)有這樣一個(gè)角色，多人負(fù)責(zé)就會(huì)變成沒(méi)人負(fù)責(zé)。

作為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)MDT的主治醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)，雖然不必是某方面的專家，但必須有高度的責(zé)任心和道德感，另外很關(guān)鍵的一點(diǎn)是需要熟悉循證醫(yī)學(xué)原則，善于追蹤診療指南。這不僅保障患者得到最好的治療，而且還能夠幫助患者避免過(guò)度診療，避開(kāi)一些無(wú)證據(jù)醫(yī)療的陷阱。

總之，MDT雖然以會(huì)診制度為基礎(chǔ)，但會(huì)診并不是MDT的全部。要改善MDT覆蓋率低的難題，除了制度和經(jīng)濟(jì)上的保障，以患者為中心的倫理觀念需要貫穿始終。而為了貫徹以患者為中心，保障MDT發(fā)揮最大作用，一個(gè)高水平、有高度責(zé)任心的主診醫(yī)生是不可或缺的。

（作者系旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師、科普作家）