梁嘉琳/文 在《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》發(fā)布兩天之后，11月15日，國(guó)家衛(wèi)健委公開(kāi)回應(yīng)稱(chēng)，國(guó)家未對(duì)成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、個(gè)人等自行發(fā)布的指南、共識(shí)等，為專(zhuān)家的研究成果，不作為國(guó)家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

上述指南推薦將我國(guó)成人高血壓診斷界值下調(diào)10個(gè)單位，變?yōu)槭湛s壓大于等于130毫米汞柱和/或舒張壓大于等于80毫米汞柱（130/80mmHg）。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)調(diào)整，中國(guó)高血壓患者數(shù)一下子從2.45億驟增至近5億，超過(guò)1/3中國(guó)人將被界定為“高血壓患者”。這份指南在業(yè)內(nèi)引起了巨大的爭(zhēng)議。

筆者認(rèn)為，《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》引發(fā)的爭(zhēng)議，有三點(diǎn)值得行業(yè)深思：

第一是政府部門(mén)與社會(huì)團(tuán)體之間存在模糊地帶。一些衛(wèi)生行政部門(mén)為了減輕工作壓力，習(xí)慣于將疾病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)委托給學(xué)協(xié)會(huì)，但對(duì)后者又缺乏成熟的監(jiān)管機(jī)制。

正如國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)管中心王強(qiáng)等研究者所言，目前，中國(guó)沒(méi)有國(guó)家層面的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和規(guī)范臨床實(shí)踐指南的制定、推廣和實(shí)施，也未成立國(guó)家指南數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，進(jìn)行指南發(fā)布和實(shí)施后的追蹤評(píng)級(jí)。筆者以為，既然醫(yī)學(xué)指南是一項(xiàng)決定對(duì)臨床診斷和治療開(kāi)展強(qiáng)干預(yù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有很高的學(xué)術(shù)權(quán)威性和行政授權(quán)性，理應(yīng)作為一項(xiàng)公共產(chǎn)品向醫(yī)學(xué)界公益性提供，由財(cái)政資金全額支持，供全民免費(fèi)查閱，而不應(yīng)該甩給醫(yī)學(xué)界自主籌資、自由制定、自主發(fā)布，如果臨床專(zhuān)家在很多情況下要通過(guò)學(xué)協(xié)會(huì)向醫(yī)藥企業(yè)（集團(tuán)）籌資，將出現(xiàn)明顯的制度漏洞，造成較高的廉政風(fēng)險(xiǎn)。

第二是醫(yī)學(xué)指南的專(zhuān)業(yè)性。中國(guó)科學(xué)院院士韓啟德曾提到：“很多病都是醫(yī)學(xué)會(huì)或者某某學(xué)會(huì)的成員坐在一起討論，把各自的經(jīng)驗(yàn)湊起來(lái)，制定出一個(gè)臨床指南”，“這并不是嚴(yán)格意義上的循證醫(yī)學(xué)”。

《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》的牽頭專(zhuān)家為中國(guó)工程院院士，出品方為國(guó)家級(jí)協(xié)會(huì)，但該指南在發(fā)布后，卻遭到臨床醫(yī)學(xué)界心血管知名專(zhuān)家胡大一、世界高血壓聯(lián)盟前主席劉力生、中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席王繼光等人對(duì)指南證據(jù)效力的反對(duì)。參與指南編寫(xiě)的有關(guān)專(zhuān)家向筆者解釋說(shuō)，指南篩選的文獻(xiàn)高達(dá)16萬(wàn)篇，大小討論100多次，問(wèn)題出在對(duì)于同樣的證據(jù)，不同的人會(huì)有不同的理解。遺憾的是，不只是高血壓領(lǐng)域，根據(jù)《2017 年中國(guó)大陸期刊發(fā)表的臨床實(shí)踐指南的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)》，我國(guó)的臨床實(shí)踐指南在評(píng)審和質(zhì)量保證領(lǐng)域的報(bào)告率最低。特別是，許多指南缺乏對(duì)于證據(jù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)及證據(jù)強(qiáng)度和局限性的描述。

為縮小我國(guó)醫(yī)學(xué)指南同發(fā)達(dá)國(guó)家的差距，提高醫(yī)學(xué)指南的公信力，筆者建議，在國(guó)家衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，建立全國(guó)統(tǒng)一的指南共識(shí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。要嚴(yán)格審查醫(yī)學(xué)指南專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)（包括指導(dǎo)專(zhuān)家、起草專(zhuān)家、評(píng)審專(zhuān)家）的專(zhuān)業(yè)背景、任職履歷、利益關(guān)聯(lián)，探索形成符合中國(guó)國(guó)情的量化模型、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)等級(jí)等方法學(xué)體系。唯有如此，才能在患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、監(jiān)管部門(mén)的復(fù)雜博弈中，做到不偏不倚、各方公認(rèn)、有效執(zhí)行。

另一方面，強(qiáng)制有關(guān)機(jī)構(gòu)、專(zhuān)家做好利益申報(bào)的公開(kāi)透明機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)健委不僅可以強(qiáng)制要求醫(yī)學(xué)指南的出品方全面披露資金資助信息，并對(duì)資金來(lái)源進(jìn)行穿透式監(jiān)管；還可以強(qiáng)制要求指南的指導(dǎo)/起草/評(píng)審專(zhuān)家個(gè)人發(fā)表利益沖突聲明，并對(duì)上述個(gè)人承諾終身追責(zé)，同個(gè)人的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱(chēng)職級(jí)、評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)掛鉤。

第三，盡管《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》制定組邀請(qǐng)了患者代表參與，但強(qiáng)調(diào)公眾參與和監(jiān)督的重要性仍非常必要。高血壓是患者高達(dá)數(shù)億人的常見(jiàn)慢性病，對(duì)于事關(guān)公民健康權(quán)、公共健康安全的重大事項(xiàng)，如果缺乏必要的征求公眾意見(jiàn)程序，即便完全合法合規(guī)，仍然很容易遭到外界質(zhì)疑。更重要的是，如果高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬導(dǎo)致患者數(shù)量翻倍，個(gè)人的自我保健意識(shí)、基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施卻沒(méi)有同步跟上，有可能讓“被高血壓”的人群出現(xiàn)恐慌，導(dǎo)致醫(yī)療資源被濫用或出現(xiàn)擠兌，甚至被“假醫(yī)生”“黑診所”侵害。

筆者呼吁要借鑒國(guó)際通行規(guī)則：構(gòu)建公眾特別是患者對(duì)醫(yī)療事務(wù)的參與機(jī)制，邀請(qǐng)典型患者或大型患者組織負(fù)責(zé)人，加入醫(yī)學(xué)指南的指導(dǎo)小組/起草小組，或在制定后、出臺(tái)前廣泛征詢(xún)患者社群意見(jiàn)。患者有效參與不僅可以對(duì)醫(yī)學(xué)指南的公正性進(jìn)行外部監(jiān)督，還能推動(dòng)醫(yī)學(xué)指南“跳出醫(yī)學(xué)看醫(yī)學(xué)”，更多體現(xiàn)以患者為中心，在醫(yī)學(xué)指南之外，涉及幫助患者選擇合適醫(yī)保、商保、慈善救助方案，選擇合適醫(yī)務(wù)社工、志愿者的社會(huì)支持方案等等。

（作者系價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專(zhuān)家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)）